Mujer con fatiga y dolor muscular: ¿defecto de la β-oxidación o miopatía metabólica?
Mujer de 34 años con intolerancia al ejercicio desde la adolescencia: calambres y orina oscura tras ejercicio prolongado. Refiere que los síntomas aparecen tras ayuno o ejercicio de baja intensidad y mejoran con comidas ricas en carbohidratos. Analítica basal: CK 450 U/L (VN <200), lactato 1.2 mmol/L, amonio 25 µmol/L, glucosa 85 mg/dL. Tras prueba de ejercicio controlado: CK 1200 U/L, mioglobina en orina positiva, ácidos grasos libres 1.9 mmol/L, cuerpos cetónicos 0.1 mmol/L (bajos). La biopsia muscular muestra gotas de lípido en las fibras tipo I. El estudio de acilcarnitinas en sangre seca es normal. La prueba de ayuno de 12 h reproduce la hipocetosis y eleva los ácidos grasos libres.
1. ¿Qué defecto metabólico explica la intolerancia al ejercicio con hipocetosis y qué prueba confirmaría?
Read the worked answer
La intolerancia al ejercicio con hipocetosis tras ayuno, elevación de ácidos grasos libres y ausencia de cetosis sugiere un defecto de la β-oxidación de ácidos grasos de cadena larga, probablemente un déficit de carnitina palmitoiltransferasa II (CPT II) o de la proteína trifuncional mitocondrial (MTP). La biopsia con gotas de lípido en fibras tipo I indica acumulación de lípidos por incapacidad de oxidarlos. El estudio de acilcarnitinas en sangre seca normal no descarta un defecto de CPT II, ya que esta enzima no genera acilcarnitinas detectables en el perfil estándar. La prueba confirmatoria es la medición de la oxidación de ácidos grasos en fibroblastos cultivados o el estudio enzimático en músculo (CPT II, MTP) y el análisis genético. La prueba de ayuno controlado con medición de cuerpos cetónicos y ácidos grasos libres es útil, pero no específica.
2. ¿Por qué la dieta rica en carbohidratos mejora los síntomas y qué riesgo tiene el ayuno prolongado?
Read the worked answer
En los defectos de la β-oxidación, el músculo depende de la glucosa y del glucógeno para obtener energía. Una dieta rica en carbohidratos proporciona glucosa rápida, reduce la lipólisis y evita la acumulación de ácidos grasos que no se pueden oxidar. El ayuno prolongado es peligroso porque aumenta la lipólisis, libera ácidos grasos libres que no se oxidan y se acumulan como triglicéridos o metabolitos tóxicos (acilcarnitinas de cadena larga), lo que puede desencadenar rabdomiólisis, mioglobinuria e insuficiencia renal. Además, la hipocetosis priva al cerebro de un combustible alternativo, lo que puede causar hipoglucemia hipocetósica. Por ello se recomienda evitar el ayuno, comidas frecuentes y una dieta con aceite de triglicéridos de cadena media (MCT) en algunos defectos, aunque en CPT II la MCT puede empeorar. El ejercicio debe ser moderado y con suplementación de carbohidratos.