Dolor torácico en urgencias: priorización y decisiones de enfermería
Varón de 58 años, fumador, hipertensión y dislipemia, llega a urgencias a las 03:10 refiriendo dolor centrotorácico opresivo de 40 minutos de evolución, irradiado a mandíbula y brazo izquierdo, con sudoración fría y náuseas. Constantes: TA 148/92 mmHg, FC 102 lpm, FR 24 rpm, SatO2 94% con aire ambiente, Tª 36.4 °C, glucemia capilar 168 mg/dL. Escala de dolor 8/10. El ECG de 12 derivaciones realizado a los 5 minutos muestra elevación del ST de 2 mm en V2-V4. El médico está atendiendo otra parada cardiorrespiratoria y no podrá valorarlo hasta dentro de 10-15 minutos. Hay dos boxes libres, uno con monitor y otro sin él; el desfibrilador del box monitorizado está siendo usado en la parada. Enfermería dispone de aspirinas, nitroglicerina sublingual, morfina y oxígeno.
1. ¿Qué acciones debe priorizar la enfermera en los primeros 10 minutos y qué justificación clínica sostiene cada una?
Read the worked answer
Prioridad: reconocer un síndrome coronario agudo con elevación del ST (IAMCEST) y actuar dentro de la ventana de reperfusión sin esperar al médico.
- Ubicar al paciente en el box monitorizado y colocar monitorización continua (FC, TA, SatO2). Aunque el desfibrilador esté ocupado, la monitorización permite detectar arritmias malignas (FV/TV) y solicitar otro desfibrilador al servicio. La elevación del ST en V2-V4 indica riesgo de arritmia en la fase aguda.
- Oxígeno solo si SatO2 < 90%: aquí SatO2 es 94%, por lo que la evidencia actual no recomienda oxigenoterapia rutinaria (puede provocar hiperoxia y vasoconstricción coronaria). Documentar y reevaluar.
- Administrar aspirina 300 mg masticada (si no alergia ni sangrado activo): reduce mortalidad al inhibir la agregación plaquetaria. Es la medida farmacológica de mayor impacto y de enfermería puede iniciarla según protocolo.
- Canalizar vía venosa periférica y extraer analítica (troponinas, coagulación, hemograma, bioquímica) sin retrasar la aspirina.
- Nitroglicerina sublingual con cautela: no administrar si TA sistólica < 90 mmHg, sospecha de infarto de ventrículo derecho o uso de inhibidores de la PDE5 en 24-48 h. Aquí TA 148/92 permite valorarla, pero debe confirmarse con el médico por el riesgo de hipotensión; la morfina se reserva para dolor refractario.
- Activar el código infarto / avisar a cardiología y hemodinámica y preparar el traslado: el tiempo puerta-balón es el determinante pronóstico.
- Registrar hora de inicio del dolor, ECG y fármacos, y reevaluar dolor y constantes cada 5-10 minutos.
Razonamiento clave: la enfermera no debe esperar pasivamente al médico cuando existen protocolos de actuación ante dolor torácico; la aspirina y la activación del código son acciones tiempo-dependientes.
2. El paciente refiere que el dolor ha desaparecido bruscamente y presenta náuseas con vómito. ¿Cómo interpreta este cambio y qué hace?
Read the worked answer
No debe interpretarse como mejoría tranquilizadora. La desaparición brusca del dolor puede indicar:
- Resolución de la isquemia (si se ha administrado reperfusión), pero también
- Progresión a una arritmia maligna o a un infarto completado, o
- Inicio de un cuadro vagal por el vómito (bradicardia, hipotensión).
Actuación inmediata:
- Reevaluar constantes y monitor: comprobar FC, TA, ritmo en el monitor y SatO2. Buscar bradicardia, bloqueos o extrasístoles.
- Repetir ECG de 12 derivaciones y compararlo con el previo: valorar si el ST se ha normalizado o si aparecen nuevas alteraciones.
- Colocar al paciente en posición lateral de seguridad o decúbito lateral si vomita, para evitar broncoaspiración, y aspirar si es necesario.
- No administrar más nitroglicerina hasta confirmar estabilidad hemodinámica.
- Avisar al médico de forma urgente (aunque esté en la parada, el cambio es un criterio de interrupción) y mantener la vía venosa permeable.
- Documentar hora del cambio, características del vómito y constantes.
Razonamiento: en el IAMCEST el dolor que cede sin reperfusión puede reflejar necrosis completa o arritmia; la enfermera debe tratar el cambio como un evento centinela, no como alta clínica.
3. Identifica dos posibles errores de seguridad en este escenario y cómo los previene la enfermera.
Read the worked answer
Error 1: retrasar la aspirina y la activación del código por esperar al médico.
- Prevención: aplicar el protocolo de dolor torácico vigente, que autoriza a enfermería a administrar aspirina y activar el código infarto. Registrar la hora exacta y comunicar al médico por megafonía/teléfono.
Error 2: administrar nitroglicerina sin comprobar contraindicaciones.
- Prevención: verificar TA sistólica > 90 mmHg, ausencia de sospecha de infarto de ventrículo derecho (derivaciones V4R), no uso de sildenafilo/tadalafilo en las últimas 24-48 h y no alergia. Documentar la comprobación antes de administrar.
Error 3 (adicional): usar un box sin monitor ni desfibrilador disponible.
- Prevención: solicitar otro desfibrilador al servicio, no dejar al paciente solo y mantener alarma de monitor. Si no hay desfibrilador, trasladar al paciente a la sala de paradas o a otro box con monitor.
Error 4: no reevaluar el dolor tras la medicación.
- Prevención: reevaluar escala de dolor, constantes y ECG a los 5-10 minutos y tras cada intervención, documentando la respuesta.