Administración de insulina y anticoagulación en un paciente anciano polimedicado

Actuación inmediata (hipoglucemia clínicamente significativa con síntomas neuroglucopénicos):

1. No administrar insulina aspart ni glargina en este momento.
2. Tratar la hipoglucemia: si la paciente está somnolienta pero puede tragar con seguridad, administrar 15-20 g de hidratos de carbono de absorción rápida (p. ej., 150-200 mL de zumo o 3-4 sobres de glucosa). Si no puede tragar o hay riesgo de aspiración, glucosa intravenosa al 10% o glucagón según protocolo. Reevaluar glucemia a los 15 minutos y repetir si < 70 mg/dL; después dar hidratos de carbono complejos.
3. Monitorizar glucemia cada 15-30 minutos hasta estabilizar, y constantes (FC, TA, SatO2, nivel de conciencia).
4. Colocar en posición segura y no dejarla sola por riesgo de caída.
5. Avisar al médico y documentar.

Factores que explican la hipoglucemia:

• Ayuno prolongado (no ha cenado ni desayunado) con insulina basal y prandial pautada.
• Insuficiencia renal (FG 38): reduce la eliminación de insulina y aumenta su vida media; la glargina puede acumularse.
• Edad avanzada y bajo peso (48 kg): mayor sensibilidad a la insulina.
• Posible error de pauta: la aspart se administra aunque no coma; debería suspenderse o ajustarse si no ingiere alimentos.
• Interacción con la infección: la neumonía puede alterar la glucemia, pero el ayuno es el factor predominante.

Razonamiento: la enfermera debe reconocer que la pauta fija de insulina prandial es insegura en una paciente que no come y con función renal deteriorada, y actuar antes de administrar la siguiente dosis.

Actuación:

1. No administrar la dosis de acenocumarol de hoy hasta confirmar con el médico; un INR de 3,8 está por encima del rango terapéutico (2-3) y aumenta el riesgo hemorrágico, especialmente en una paciente anciana con riesgo de caída.
2. Notificar al médico el INR y la situación (hipoglucemia, ayuno, posible interacción con antibióticos de la neumonía, que pueden potenciar el efecto anticoagulante).
3. Valoración clínica de sangrado: buscar hematomas, petequias, epistaxis, gingivorragia, hematuria, melenas, sangrado vaginal, cefalea intensa o alteración del nivel de conciencia (sospecha de hemorragia intracraneal). Comprobar constantes y signos de hipovolemia.
4. Precauciones: evitar inyecciones intramusculares, usar agujas de insulina de forma cuidadosa, proteger de caídas, no administrar AINE ni aspirina sin indicación.
5. Reevaluar INR según indicación médica y documentar.

Razonamiento: el acenocumarol tiene estrecho margen terapéutico y múltiples interacciones; en una paciente con INR supraterapéutico y factores de riesgo (edad, insuficiencia renal, posible tratamiento antibiótico), la enfermera debe suspender la dosis y vigilar sangrado antes de administrar.

Identificación y comunicación:

1. Identificación activa: usar pulsera identificativa con dos identificadores (nombre y fecha de nacimiento o número de historia), no preguntar solo "¿es usted...?" a una paciente somnolienta. Verificar con la pulsera y con un familiar si está disponible.
2. Adaptación a la hipoacusia: hablar de frente, despacio, con tono adecuado, en el oído con mejor audición, usar lenguaje claro y escrito si es necesario; asegurar que comprende antes de administrar.
3. No delegar la identificación en la paciente somnolienta: confirmar con la historia clínica y la pulsera.

Seguridad en la administración:

• Verificar los 10 correctos (paciente, fármaco, dosis, vía, hora, registro, razón, respuesta, no interacciones, educación).
• Doble comprobación de insulina y anticoagulantes con otro profesional, dado su alto riesgo.
• Registrar la administración o la omisión y el motivo.
• No administrar si hay duda sobre la dosis o la indicación; consultar antes.

Razonamiento: la somnolencia y la hipoacusia aumentan el riesgo de errores de identificación y de comunicación; la enfermera debe usar verificadores objetivos y adaptar la comunicación, no asumir que la paciente comprende.