Agitación y riesgo suicida en urgencias psiquiátricas
Varón de 34 años, sin domicilio fijo, traído por la policía a urgencias psiquiátricas a las 23:40 por gritos en la calle y agresividad verbal hacia transeúntes. Antecedentes: esquizofrenia paranoide, en tratamiento con olanzapina 10 mg/día, que abandonó hace 3 semanas; consumo de cannabis y alcohol. En la actualidad está agitado, habla rápido, refiere que "me quieren matar" y que "oigo voces que me dicen que me tire". No ha dormido en 2 días. TA 150/95, FC 110, Tª 37,8 °C, glucemia 130 mg/dL, saturometría 97%. No hay signos de intoxicación grave ni de delirium tremens. El box tiene una camilla, una silla y una puerta con cierre. Hay un solo celador disponible y la psiquiatra tardará 20 minutos. El paciente se niega a que le registren y dice que "no se fía de nadie".
1. ¿Cómo debe organizar la enfermera la seguridad inmediata del paciente y del entorno?
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Prioridad: seguridad del paciente, del personal y del entorno, antes de cualquier entrevista profunda.
- Entorno seguro: retirar objetos potencialmente peligrosos (cinturones, cordones, objetos cortantes, bolsos, material de venoclisis), asegurar que la puerta no quede bloqueada y que haya una vía de salida. No dejarlo solo; mantener una distancia de seguridad y una postura no confrontativa.
- Presencia de personal suficiente: solicitar refuerzo (otro celador o personal de seguridad) antes de iniciar la contención; no entrar solo. Si no hay refuerzo, mantenerlo en un espacio controlado y visible.
- Comunicación terapéutica: hablar en tono calmado, frases cortas, validar su miedo ("entiendo que se sienta amenazado"), no discutir con las voces ni con las ideas delirantes, no dar la espalda, no tocar sin avisar.
- Valoración rápida de riesgo: preguntar de forma directa y serena por ideación suicida ("¿ha pensado en hacerse daño?", "¿ha pensado en tirarse?"), plan, medios y factores protectores. La ideación con voces que ordenan quitarse la vida es un riesgo alto.
- No realizar el registro contra su voluntad si no hay indicación médica y si ello aumenta el riesgo; esperar a la valoración psiquiátrica o hacerlo con presencia de seguridad y explicando el motivo.
- Constantes y glucemia: descartar causas orgánicas de agitación (hipoglucemia, intoxicación, infección). Aquí glucemia 130 y Tª 37,8: vigilar fiebre y posible infección.
- Documentar todo: hora, conducta, verbalizaciones, medidas adoptadas.
Razonamiento: en agitación psicótica con ideación suicida, la enfermera prioriza la seguridad física y la alianza terapéutica; la contención verbal es preferible a la física y esta solo si hay riesgo inminente y con indicación médica.
2. El paciente intenta golpear la pared y se autolesiona la mano. ¿Qué intervención aplica y con qué límites éticos y legales?
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Intervención:
- Contención verbal y ambiental primero: reducir estímulos, hablar calmado, ofrecer alternativas (apretar una toalla, caminar acompañado), retirar objetos peligrosos.
- Si hay riesgo inminente para él o para otros y la contención verbal fracasa, aplicar contención física o farmacológica según indicación médica, con el menor tiempo posible, personal suficiente (al menos 4-5 personas), explicando al paciente lo que se va a hacer, monitorizando constantes y reevaluando periódicamente.
- Valorar la lesión de la mano: lavar, comprimir si sangra, inmovilizar y derivar a valoración médica; comprobar constantes y posible fractura.
- Registrar la indicación, la hora, la duración, el estado del paciente y las revisiones.
Límites éticos y legales:
- La contención es una medida excepcional, proporcional, temporal y sujeta a indicación médica y a protocolo; no es un castigo.
- Debe respetarse la dignidad, la intimidad y la seguridad del paciente; evitar posición prona prolongada y vigilar la respiración.
- En España, la contención involuntaria en un paciente con trastorno mental grave puede ampararse en el internamiento involuntario cuando existe riesgo para sí o para otros, con comunicación al juez y garantías legales; la enfermera debe conocer el protocolo del centro.
- Documentación rigurosa y comunicación al equipo.
Razonamiento: la enfermera debe equilibrar la protección del paciente con el principio de menor restricción y con la legalidad; la contención no sustituye a la valoración y el tratamiento, y debe cesar en cuanto el riesgo disminuya.
3. La psiquiatra tarda y el paciente pide irse. ¿Puede la enfermera retenerlo? Justifica la respuesta.
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Respuesta: la enfermera no puede retenerlo por iniciativa propia sin base legal ni indicación médica; debe valorar el riesgo y actuar según el marco jurídico y el protocolo del centro.
Análisis:
- Un paciente con capacidad de obrar y sin medida judicial puede abandonar el centro aunque exista riesgo; la enfermera no puede usar la fuerza sin cobertura legal.
- Si existe riesgo grave e inminente para sí o para otros (ideación suicida con plan, voces de mando, agitación), debe avisar de inmediato al médico/psiquiatra y activar el protocolo de internamiento involuntario o de contención, con comunicación al juez y a la familia si procede.
- Mientras llega la valoración, la enfermera puede ofrecer permanencia voluntaria, informar de los riesgos, facilitar la alianza terapéutica, avisar a seguridad y documentar la petición de alta y la información dada.
- Si se va, registrar la hora, el estado, la información facilitada y los recursos ofrecidos (teléfono de crisis, domicilio, acompañante).
Razonamiento: la enfermera debe conocer el límite entre la persuasión terapéutica y la privación de libertad; la retención solo es legítima con indicación médica y cobertura legal, y siempre con el menor tiempo y la menor restricción posibles.