Úlcera por presión y curas en paciente con movilidad reducida: decisión sobre apósito y prevención
Mujer de 78 años, ingresada en una residencia, con secuelas de ictus (hemiplejía izquierda), incontinencia urinaria y fecal, y deterioro cognitivo moderado. Presenta una úlcera por presión en el talón derecho de 3 × 2 cm, con tejido de granulación y esfacelos en el 30% del lecho, sin signos de infección, exudado moderado. Peso 52 kg, talla 1,60 m, albúmina 2,8 g/dL, hemoglobina 10,2 g/dL. Come poco y rechaza la dieta. Pasa la mayor parte del día sentada en una silla de ruedas, sin cojín antiescaras, y por la noche permanece en decúbito supino. La familia pregunta si "hay que dejar que la herida se seque al aire". El centro dispone de apósitos hidrocoloides, hidrogeles, espumas de poliuretano, alginatos y film transparente; no hay apósitos de plata ni terapia de presión negativa.
1. ¿Qué apósito elegiría para la úlcera y por qué? Justifique según las características del lecho y del exudado.
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Elección: espuma de poliuretano con capacidad de manejo del exudado moderado, o hidrofibra/espuma si se precisa mayor absorción. No elegiría un hidrocoloide como primera opción porque el exudado es moderado y podría saturarse; el hidrogel no es adecuado porque no hay tejido necrótico seco y aumentaría la humedad.
Razonamiento:
- Lecho con granulación y esfacelos (30%): los esfacelos son tejido no viable; conviene desbridamiento suave (cura húmeda, lavado con suero fisiológico, arrastre) y un apósito que mantenga el ambiente húmedo y absorba el exudado.
- Exudado moderado: la espuma de poliuretano absorbe y protege la piel perilesional; el alginato se reserva para exudado abundante o sangrante.
- Sin signos de infección: no se precisa plata ni antibiótico tópico; no hay apósitos de plata disponibles de todos modos.
- Localización en talón: el apósito debe adaptarse y no crear presión adicional; valorar protección con talonera y descarga.
- No dejar secar al aire: la cicatrización en ambiente húmedo es más rápida y menos dolorosa; el "dejar secar" es una creencia errónea.
Razonamiento clave: la elección del apósito depende del lecho, exudado, piel perilesional y localización, no de la disponibilidad del centro; si no hay el apósito ideal, se adapta con lo disponible y se documenta.
2. ¿Qué medidas de prevención y manejo global debe plantear la enfermera, más allá de la cura local?
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Medidas:
- Alivio de la presión: colchón antiescaras, cojín antiescaras en la silla, cambios posturales cada 2-4 horas (adaptados a la tolerancia), talonera de descarga, evitar apoyar el talón. No dejar la úlcera en contacto con la superficie.
- Valoración del riesgo con escala (Braden) y valoración de la piel a diario, incluyendo talones, sacro y zonas de apoyo.
- Nutrición: albúmina 2,8 y hemoglobina 10,2 indican desnutrición y anemia; solicitar valoración nutricional, suplementos hiperproteicos, adaptar texturas y ambiente; la familia puede participar. La cicatrización requiere proteínas y energía.
- Control de la incontinencia: higiene frecuente, protectores, crema barrera; la humedad macera la piel y favorece nuevas lesiones.
- Manejo del exudado y la piel perilesional: limpieza con suero fisiológico, no antisépticos irritantes, protección con crema barrera o film.
- Educación a la familia y al personal: explicar que la herida no debe secarse al aire, que la humedad controlada favorece la cicatrización, y enseñar los cambios posturales.
- Registro y reevaluación de la úlcera (tamaño, lecho, exudado, dolor) y derivación a enfermería de heridas si no mejora en 2-4 semanas.
Razonamiento: la úlcera por presión es un evento multifactorial; la cura local sin descarga y sin nutrición no cicatriza. La enfermera debe actuar sobre la causa (presión, humedad, nutrición) y no solo sobre la herida.
3. La familia insiste en "dejar la herida al aire para que se seque". ¿Cómo responde la enfermera y qué evidencia aporta?
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Respuesta: explicar con respeto que la herida no debe dejarse secar al aire; la evidencia muestra que un ambiente húmedo controlado favorece la migración celular, la granulación y la epitelización, reduce el dolor y disminuye el riesgo de infección frente a la cura seca.
Puntos a transmitir:
- La costra seca retrasa la cicatrización y puede ocultar infección.
- El apósito protege de la contaminación, controla el exudado y mantiene la humedad adecuada.
- No se debe usar alcohol, agua oxigenada ni antisépticos de forma rutinaria: irritan el lecho y frenan la granulación.
- La limpieza se hace con suero fisiológico y la frecuencia de cura depende del exudado (cada 2-4 días si el apósito lo permite).
- La familia puede participar en los cambios posturales y en la observación de signos de infección (enrojecimiento, calor, pus, olor, fiebre).
Razonamiento: la educación sanitaria debe basarse en evidencia y adaptarse al lenguaje de la familia, sin desautorizar sus creencias, pero corrigiendo prácticas perjudiciales. La enfermera documenta la información y comprueba la comprensión.