Ajuste de vancomicina en insuficiencia renal aguda con monitorización AUC
Varón de 68 años, 80 kg, ingresa en UCI con neumonía nosocomial por SAMR. Creatinina 2,1 mg/dL (basal 0,9), diuresis 0,6 mL/kg/h, en tratamiento con furosemida y piperacilina-tazobactam. Se inicia vancomicina 25 mg/kg de carga y 15 mg/kg/12 h en infusión de 2 h. A las 48 h el valle pre-dosis es 28 mg/L y el pico 2 h post-infusión 42 mg/L. El servicio de nefrología solicita valoración. El hospital no dispone de monitorización continua de AUC y el laboratorio solo informa valles.
1. Interprete los niveles obtenidos y proponga un ajuste posológico razonado, indicando qué parámetro farmacocinético debe optimizarse y cómo estimarlo con los datos disponibles.
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- Interpretación: valle 28 mg/L (muy por encima del objetivo de 15-20 mg/L para neumonía) y pico 42 mg/L, con deterioro de función renal (ClCr estimado por Cockcroft-Gault ≈ 30 mL/min). Riesgo claro de nefrotoxicidad, especialmente con piperacilina-tazobactam y furosemida.
- Objetivo: para infección por SAMR con CMI 1 mg/L, AUC24/MIC 400-600 (equivalente a AUC24 400-600 mg·h/L). En la práctica, con solo valles, se acepta valle 15-20 mg/L como subrogado, pero aquí está fuera de rango.
- Estimación de AUC con dos puntos: AUC ≈ (pico+valle)/2 × tiempo entre extracciones (aproximación trapezoidal simple). Con 42 y 28 mg/L a 10 h de intervalo: AUC del intervalo ≈ 350 mg·h/L; extrapolado a 24 h supera ampliamente el objetivo.
- Ajuste: suspender la dosis programada (o retrasarla hasta valle <20 mg/L), reducir dosis a 15 mg/kg cada 24-48 h según evolución de función renal, y repetir valle pre-dosis antes de la 3ª dosis. Considerar infusión prolongada (4 h) para mejorar fT>MIC sin aumentar exposición total.
- Monitorización: creatinina y diuresis diarias; solicitar valle antes de cada ajuste; documentar en historia farmacoterapéutica.
2. El equipo médico propone mantener la misma dosis pero alargar el intervalo a 24 h. Evalúe críticamente esta propuesta frente a reducir la dosis diaria.
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- Alargar intervalo sin reducir dosis aumenta el pico y prolonga el tiempo con concentraciones subóptimas, pero no corrige la exposición total elevada (AUC24 sigue alta porque la dosis total diaria apenas cambia si se pasa de 15 mg/kg/12 h a 15 mg/kg/24 h: sí se reduce a la mitad, pero el valle puede seguir elevado por acumulación).
- Reducir dosis manteniendo intervalo disminuye pico y valle de forma proporcional, pero puede dejar concentraciones por debajo de CMI durante periodos largos, favoreciendo selección de resistencia.
- Recomendación razonada: dado el valle de 28 mg/L, lo prioritario es disminuir la dosis total diaria (p. ej. 15 mg/kg/24 h) y reevaluar con valle pre-dosis; si el valle sigue >20 mg/L, espaciar más. La infusión prolongada permite mantener fT>MIC con dosis total menor.
- Criterio de seguridad: no administrar la siguiente dosis hasta valle <20 mg/L; registrar el evento como posible reacción adversa (nefrotoxicidad) en farmacovigilancia si la creatinina empeora.