Examen Integrado Farmacia Hospitalaria cheat sheet

Ajuste de dosis en insuficiencia renal: estimar ClCr con Cockcroft-Gault (CrCl = [(140-edad)×peso]/(72×CrS); ×0,85 en mujeres) y aplicar reducción según ficha técnica.

Índice terapéutico estrecho (digoxina, vancomicina, aminoglucósidos, fenitoína, litio): requiere monitorización de niveles plasmáticos.

Reacciones adversas frecuentes por grupo: IECA (tos, hiperpotasemia), aminoglucósidos (nefro/ototoxicidad), vancomicina (nefrotoxicidad, red man), AINE (IRA, HDA).

Interacciones de alto riesgo: warfarina + macrólidos/azoles (↑INR), IMAO + simpaticomiméticos (crisis hipertensiva), clozapina + tabaco (inducción CYP1A2).

Ajuste hepático: fármacos de alto efecto de primer paso (morfina, propranolol, nitratos) aumentan biodisponibilidad en cirrosis; valorar Child-Pugh.

Criterios de Beers/STOPP: revisar prescripción en ancianos (benzodiacepinas, anticolinérgicos, AINE) por riesgo de caídas y delirium.

Equivalencia analgésica: 10 mg morfina IV ≈ 30 mg morfina oral; 100 mg tramadol ≈ 10 mg morfina oral.

Monitorización de anticoagulación: warfarina por INR (objetivo 2-3), heparinas por anti-Xa o plaquetas (HIT con HBPM/heparina).

Conciliación al ingreso/alta: comparar medicación domiciliaria con la prescrita y documentar discrepancias (omisión, duplicidad, dosis).

Método Dáder de seguimiento farmacoterapéutico: estado de situación, sospecha de PRM, evaluación e intervención.

Clasificación de PRM (segundo consenso Granada): necesidad, efectividad y seguridad como problemas de salud no tratados o tratados incorrectamente.

Revisión de la prescripción: comprobar indicación, dosis, vía, duración, interacciones y ajuste renal/hepático.

Entrevista clínica: obtener alergias, adherencia, automedicación, fitoterapia y hábitos (tabaco, alcohol) que alteran enzimas.

Educación al alta: técnica de inhaladores, insulinización, anticoagulantes y analgesia; verificar comprensión.

Indicadores de calidad: porcentaje de conciliaciones realizadas, intervenciones aceptadas y reingresos evitables.

Priorizar pacientes por riesgo: polimedicados (≥5 fármacos), ancianos, insuficiencia renal, oncológicos y críticos.

Zonas de riesgo: clase ISO 5 en campana de flujo laminar; ISO 7 en sala limpia; ISO 8 en antecámara (según GMP).

Flujo laminar horizontal para preparaciones no citostáticas; cabina de seguridad biológica (CSB) clase II para citostáticos y peligrosos.

Técnica aséptica: higiene de manos quirúrgica, doble guante, desinfección de tapones con alcohol 70% y 30 s de contacto.

Estabilidad: respetar tiempo de uso tras reconstitución, temperatura y protección de la luz indicados en ficha técnica.

Fórmulas magistrales no estériles: verificar cálculo de concentraciones, unidad de medida y control de peso/volumen.

Documentación: hoja de preparación con lote, caducidad, operador, verificación por segundo farmacéutico.

Control de calidad: inspección visual de partículas, integridad de envase y, en preparados estériles, prueba de esterilidad por muestreo.

Compatibilidad: no mezclar calcio y fosfato en la misma bolsa (precipitación de fosfato cálcico); usar líneas o tiempos separados.

Aminoglucósidos y betalactámicos se inactivan mutuamente si se mezclan; administrar en vías o tiempos distintos.

Nutrición parenteral total: aporte calórico ≈ 25-30 kcal/kg/día; glucosa ≤ 5 mg/kg/min; lípidos 1-2 g/kg/día.

Relación calorías no proteicas/nitrógeno ≈ 100-150:1; proteínas 1-1,5 g/kg/día en estrés moderado.

Vía periférica: osmolaridad ≤ 900 mOsm/L; si mayor, requiere vía central.

Estabilidad de la mezcla: revisar orden de adición (fosfato antes que calcio, vitaminas al final), pH y protección de luz para vitaminas.

Velocidad de infusión: respetar tiempos (p. ej., vancomicina ≥ 60 min, fosfenitoína ≤ 150 mg/min) para evitar reacciones.

Bomba de infusión: doble control de programación y verificación de la vía (central/periférica) antes de conectar.

Aclaramiento: Cl = dosis/ABC; vida media t½ = 0,693×Vd/Cl; estado estacionario a las 4-5 t½.

Volumen de distribución: Vd = dosis/(Cp0) para bolo IV; afecta a la dosis de carga (Dcarga = Vd×Cp objetivo).

Dosis de mantenimiento = Cl×Cp objetivo/F (biodisponibilidad).

Aminoglucósidos: monitorizar valle (tobramicina <2 mg/L; amikacina <5-10 mg/L) y pico según indicación.

Vancomicina: objetivo ABC24h 400-600 mg·h/L (guías actuales); valle 15-20 mg/L en infecciones graves si no hay ABC.

Digoxina: rango 0,5-0,9 ng/mL en insuficiencia cardiaca; extraer muestra ≥6-8 h tras la dosis.

Fenitoína: cinética de Michaelis-Menten (saturable); pequeños aumentos de dosis producen grandes aumentos de nivel.

Ajuste en obesidad: usar peso ajustado o ideal para aminoglucósidos y vancomicina según nomograma.

Comisión de Farmacia y Terapéutica: selecciona medicamentos para la guía farmacoterapéutica mediante criterios de eficacia, seguridad y coste.

Método ABC de inventario: clase A = 20% de artículos con 80% del valor; control más estricto en A.

Punto de pedido = consumo medio diario × plazo de entrega + stock de seguridad.

Stock de seguridad = Z × desviación estándar del consumo × √plazo de entrega.

Rotación de inventario = consumo anual / inventario medio; índice de cobertura en días = inventario medio/consumo diario.

Cadena de frío: 2-8 °C para termolábiles; registrar temperatura y plan de contingencia ante fallo.

Medicamentos de alto riesgo y estupefacientes: doble custodia, registro de entradas/salidas y recuento periódico.

Compras: licitación/concurso público, criterios de precio, calidad y servicio; evaluación de proveedores.

Notificación de RAM: sistema de tarjeta amarilla; notificar sospechas graves, inesperadas y de medicamentos nuevos.

Causalidad: algoritmos de Naranjo o Karch-Lasagna para valorar relación fármaco-reacción.

Errores de medicación: clasificar por etapa (prescripción, validación, preparación, administración, monitorización).

Medicamentos de alto riesgo (ISMP): electrolitos concentrados, insulina, anticoagulantes, opioides y quimioterápicos.

Prácticas seguras: doble verificación en quimioterapia, identificación del paciente con dos datos, etiquetado de jeringas.

Farmacovigilancia: incluye RAM, errores de medicación, fallos de calidad y abuso; notificar a la autoridad reguladora.

Reacción adversa grave: muerte, riesgo vital, hospitalización o prolongación, discapacidad o malformación congénita.

Real Decreto Legislativo 1/2015: texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

Farmacéuticos de hospital: servicio farmacéutico con funciones de validación, preparación y dispensación hospitalaria.

Receta médica: requisitos de prescripción; los medicamentos de diagnóstico hospitalario (DH) requieren visado o condiciones especiales.

Estupefacientes y psicótropos: sujetos a fiscalización, receta especial y registro de movimientos.

Medicamentos en investigación: ensayos clínicos regulados por RD 1090/2015 y Reglamento (UE) 536/2014.

Farmacovigilancia legal: Real Decreto 577/2013 sobre medicamentos de uso humano.

Código deontológico y Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias: competencia y responsabilidad del farmacéutico.

Consentimiento informado y confidencialidad: Ley 41/2002 de autonomía del paciente; protección de datos (RGPD/LOPDGDD).

Preparación de citostáticos en CSB clase II con doble guante, bata impermeable, mascarilla FFP y protección ocular.

Superficie de trabajo: papel absorbente con cara impermeable; descontaminar con lejía o agente citostático específico.

Derrame: kit de derrames, no usar agua a presión, retirar con material absorbente y gestionar como residuo citotóxico.

Residuos citostáticos: contenedor rígido identificado, nunca en bolsa de residuos comunes.

Extracción de viales: presión negativa para evitar aerosoles; usar aguja con filtro o sistema cerrado de transferencia.

Estabilidad y reconstitución: verificar diluyente, concentración final y tiempo de uso; muchos citostáticos son fotosensibles.

Manejo de extravasación: protocolo específico por fármaco (antídoto: dexrazoxano para antraciclinas, hialuronidasa para vincristina).

Monitorización: toxicidad hematológica (nadir), mucositis, neuropatía y cardiotoxicidad (antraciclinas, dosis acumulada).

Programa PROA: optimización del uso de antimicrobianos con equipos multidisciplinares y objetivos medibles.

Desescalada: ajustar de antibiótico de amplio espectro a uno dirigido según cultivo y antibiograma.

Duración: la mayoría de infecciones requieren 5-7 días; neumonía adquirida en la comunidad 5 días si estabilidad clínica.

Betalactámicos: tiempo sobre CMI (infusión extendida/prolongada en Pseudomonas y enterobacterias resistentes).

Aminoglucósidos: concentración-dependiente; dosis única diaria y monitorización de niveles.

Vancomicina: monitorizar ABC y función renal; no usar para infecciones por Gram negativos.

Profilaxis quirúrgica: cefazolina 2 g IV 30-60 min antes de la incisión; repetir intraoperatoriamente según vida media.

Resistencia: evitar quinolonas innecesarias; usar cultivos previos y ajustar a antibiograma local.