Error de medicación en la preparación de citostáticos y análisis de causas
En la unidad de oncología, un paciente con linfoma debe recibir ciclofosfamida 1.000 mg/m². Superficie corporal 1,8 m², dosis total 1.800 mg. El protocolo indica diluir en 250 mL de suero fisiológico y administrar en 60 min. El técnico prepara la mezcla en cabina de flujo laminar vertical clase II, pero el farmacéutico detecta que se han utilizado 500 mL de disolvente y que la etiqueta no indica la dosis total ni la fecha de caducidad. El paciente ya ha recibido la infusión. No hay extravasación ni reacción inmediata.
1. Analice el error, su gravedad potencial y las acciones inmediatas a adoptar.
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- Clasificación: error de preparación (disolvente incorrecto y etiquetado incompleto) en medicamento peligroso. Gravedad potencial: la concentración final se reduce a la mitad, lo que puede comprometer la eficacia; además, la falta de etiqueta impide trazabilidad y aumenta el riesgo de administración errónea.
- Acciones inmediatas: informar al equipo médico y al paciente (transparencia), valorar si la dosis recibida es adecuada o requiere ajuste, y monitorizar toxicidad (mielosupresión, cistitis hemorrágica).
- Registro: abrir notificación de incidente de seguridad del paciente, conservar la etiqueta y la hoja de preparación, y revisar el lote.
- Contención: retirar y revisar otras preparaciones del mismo turno; verificar que no haya más mezclas afectadas.
- Comunicación: informar a la dirección y al comité de seguridad.
2. Proponga un análisis de causas y medidas preventivas para evitar que se repita, distinguiendo entre fallos latentes y activos.
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- Fallos activos: selección errónea del volumen de disolvente y omisión de datos en la etiqueta por parte del técnico.
- Fallos latentes: protocolo poco claro, ausencia de doble verificación farmacéutica antes de la dispensación, etiquetas preimpresas incompletas, presión asistencial y falta de formación periódica.
- Medidas preventivas:
- Doble comprobación independiente (técnico + farmacéutico) de dosis, diluyente y volumen antes de la dispensación.
- Etiqueta obligatoria con dosis total, volumen, diluyente, fecha/hora de preparación y caducidad.
- Listas de verificación y sistemas de alerta en el programa de prescripción.
- Formación anual en preparación de citostáticos y gestión de residuos.
- Auditoría mensual de preparaciones y análisis de incidentes con metodología de causa raíz.
- Indicadores: tasa de errores detectados antes de la administración y cumplimiento del etiquetado.