Varón de 72 años con afasia y disfagia tras accidente cerebrovascular
Ricardo, 72 años, sufrió un infarto cerebral en territorio de la arteria cerebral media izquierda hace 12 días. Presenta hemiparesia derecha, afasia no fluente con comprensión relativamente preservada de órdenes simples y agrafia. Está internado en sala de rehabilitación, con sonda nasogástrica colocada por riesgo de aspiración. La enfermería refiere que tose al administrar agua y que 'se le va la voz' después de comer. Pesa 68 kg y ha perdido 3 kg desde el ingreso. El equipo pregunta si puede iniciar alimentación oral y si conviene evaluar el lenguaje ahora o esperar.
1. ¿Cómo abordaría la evaluación de la deglución y qué señales de alarma debe priorizar?
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La evaluación debe ser clínica y estructurada, con posibilidad de estudio instrumental si está disponible.
Señales de alarma a priorizar:
- Tos al administrar líquidos, que sugiere penetración o aspiración.
- Cambio de voz ('voz húmeda') después de comer, indicador de residuo faríngeo o aspiración.
- Pérdida de peso (3 kg en 12 días), que refleja ingesta insuficiente.
- Antecedente de ACV con hemiparesia, que aumenta el riesgo de disfagia neurogénica.
Abordaje:
- Evaluación clínica de la deglución con prueba de cribado validada y observación de signos clínicos (tos, cambios de voz, residuo, tiempo de tránsito).
- Evaluación instrumental (videofluoroscopía o endoscopía de la deglución) si está disponible, especialmente por la tos con líquidos y el cambio de voz.
- Valorar consistencias de forma escalonada y con monitorización.
- Coordinación con nutrición para calcular requerimientos y evitar mayor deterioro.
No debe retirarse la sonda sin evaluación que demuestre seguridad y eficacia de la ingesta oral.
2. El equipo pregunta si conviene iniciar la evaluación del lenguaje en esta etapa. ¿Qué responde y cómo adaptaría la evaluación a la afasia no fluente?
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Sí conviene iniciar la evaluación del lenguaje, con adaptaciones, porque:
- Han pasado 12 días; la evaluación temprana permite establecer una línea de base y orientar la rehabilitación.
- La afasia no fluente con buena comprensión de órdenes simples permite usar tareas de comprensión y de producción controlada.
- La presencia de agrafia y hemiparesia exige adaptar la respuesta motora.
Adaptaciones:
- Respuestas de señalamiento o verbales cortas, evitando exigir escritura.
- Tareas de denominación por confrontación visual y de fluencia semántica.
- Comprensión auditiva con complejidad creciente.
- Escalas de severidad y análisis de muestras de habla espontánea.
- Sesiones cortas por fatigabilidad y apoyo visual.
La evaluación debe coordinarse con la de deglución para no sobrecargar al paciente y priorizar seguridad alimentaria sin abandonar la línea de base lingüística.
3. Tras la evaluación, se decide mantener alimentación enteral parcial y comenzar terapia. ¿Cómo integraría los objetivos de deglución y de lenguaje en un plan realista para esta fase?
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El plan debe ser integrado, priorizado y medible, reconociendo que la seguridad alimentaria es prioritaria pero la comunicación no debe postergarse.
Plan de deglución:
- Mantener alimentación enteral parcial mientras se entrena la vía oral con consistencias seguras (según evaluación instrumental).
- Ejercicios motores (fuerza lingual, elevación laríngea) y maniobras compensatorias si están indicadas.
- Monitorización de signos de aspiración y reevaluación periódica.
- Coordinación con nutrición para ajustar aportes y evitar pérdida de peso.
Plan de lenguaje:
- Terapia de afasia intensiva pero fraccionada, con sesiones cortas y objetivos funcionales (denominación, comprensión, comunicación aumentativa si es necesario).
- Entrenamiento de la pareja/comunicación para reducir barreras.
Integración:
- Sesiones alternadas para evitar fatiga.
- Objetivos compartidos: por ejemplo, usar la comunicación para expresar necesidades alimentarias.
- Reevaluación a las 2-4 semanas con criterios de progreso claros (consistencias toleradas, vocabulario funcional, seguridad).
El plan debe revisarse con el equipo interdisciplinario y la familia.