Dolor torácico en guardia: riesgo intermedio y decisiones bajo incertidumbre
Varón de 58 años, tabaquista activo (30 paquetes/año), hipertenso y dislipémico, consulta a la guardia a las 3 horas de un dolor retroesternal opresivo que cedió parcialmente con reposo. Al ingreso: PA 150/90 mmHg, FC 92, FR 18, SatO2 96% aire ambiente, afebril. ECG: supradesnivel sutil de 0,5 mm en V2-V3 sin cambios recíprocos, sin ondas Q. Troponina ultrasensible inicial por debajo del límite de detección. El hospital no cuenta con hemodinamia y la derivación a centro con angioplastia demora 90 minutos por ambulancia, pero el día previo hubo un paro cardíaco en la ruta y el traslado es percibido como riesgoso por el equipo.
1. ¿Cómo estratificaría el riesgo y qué conducta inmediata adoptaría con este paciente?
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Estamos ante un síndrome coronario agudo sin supradesnivel persistente (el ascenso de 0,5 mm en V2-V3 no alcanza criterios de STEMI, y no hay recíprocos). La troponina única indetectable no descarta el evento: debe repetirse a las 1-3 horas con algoritmo de alta sensibilidad.
Conducta:
- Monitorización, acceso venoso, aspirina 150-300 mg masticable, segundo antiagregante según protocolo y anticoagulación si no hay contraindicación.
- Repetir ECG y troponina seriada; calcular riesgo (GRACE/TIMI).
- No indicar fibrinólisis: está contraindicada en SCA sin supradesnivel.
- La decisión de derivar a centro con hemodinamia depende de la estratificación: si la troponina se eleva o hay inestabilidad/cambios dinámicos, la estrategia invasiva temprana está indicada y el riesgo del traslado se mitiga con ambulancia medicalizada, no se evita. Si permanece de bajo riesgo con troponinas negativas seriadas y prueba de esfuerzo o imagen funcional disponible, puede manejarse en el hospital de origen.
El miedo al traslado no es un criterio clínico: se documenta el riesgo-beneficio y se asegura el recurso de derivación.
2. El paciente refiere que "ya se le pasó" y quiere irse de alta voluntaria antes de la segunda troponina. ¿Cómo procede desde lo ético-legal y clínico?
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El alta voluntaria es un derecho del paciente competente, pero no exime al médico de informar el riesgo. Procedimiento:
- Evaluar capacidad de decisión (comprende, retiene, razona, expresa elección). Si es competente, se respeta su autonomía.
- Informar en términos claros el riesgo de evento coronario en las próximas horas y la necesidad de la segunda determinación; ofrecer esperar.
- Si persiste, documentar por escrito la negativa, con testigos, firma del paciente (o constancia de que se niega a firmar) y registro de que se explicaron riesgos.
- Indicar pautas de alarma (dolor recurrente, disnea, síncope) y asegurar seguimiento ambulatorio precoz.
- Si el paciente no es competente o hay riesgo vital inminente, se activa el marco de incapacidad y se decide por beneficencia, dejando constancia y consultando al comité si es posible.
La clave del examen: informar, documentar, no abandonar; la firma no traslada la responsabilidad sin información adecuada.