Embarazo ectópico con beta-hCG discordante y deseo de embarazo
Mujer de 29 años, G2 P1, consulta por dolor abdominal bajo y sangrado escaso. Última menstruación hace 7 semanas. Beta-hCG 1.800 mUI/mL. Ecografía transvaginal: útero vacío, endometrio engrosado, masa anexial derecha de 2,5 cm sin latido, líquido libre mínimo en fondo de saco. Hemodinámicamente estable, PA 110/70, FC 88, Hb 12 g/dL. La paciente desea preservar la fertilidad y pregunta si puede "esperar a ver si se resuelve solo".
1. ¿Qué diagnóstico y qué opciones terapéuticas corresponden?
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Cuadro compatible con embarazo ectópico no complicado (masa anexial + útero vacío + hCG positiva). El nivel de hCG no descarta ectópico; la ausencia de saco intrauterino con hCG >1.500-2.000 orienta a embarazo no viable/ectópico.
Opciones:
- Manejo expectante: solo en casos seleccionados con hCG baja y en descenso, seguimiento estricto con hCG seriadas. Aquí la hCG es relativamente alta y hay masa de 2,5 cm, por lo que el riesgo de ruptura es real; no es la primera opción.
- Metotrexato (dosis única según protocolo, con criterios: estabilidad hemodinámica, masa <3,5-4 cm, sin latido, hCG no excesivamente alta, función hepática y renal normales, no lactancia). Requiere seguimiento con hCG al día 4 y 7 y control clínico.
- Cirugía conservadora (salpingostomía) o salpingectomía si hay ruptura, inestabilidad o falla del tratamiento médico.
Se debe explicar que el metotrexato no daña la fertilidad futura pero exige anticoncepción temporal y seguimiento; la salpingectomía reduce reserva ovárica solo si se extirpa el ovario, no el tubo.
Conducta: internación o seguimiento estrecho, tipificación, acceso venoso, y decisión compartida priorizando seguridad.
2. ¿Qué signos harían cambiar inmediatamente la conducta hacia cirugía?
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Signos de ectópico complicado/ruptura:
- Dolor abdominal intenso y súbito, defensa o irritación peritoneal.
- Hipotensión, taquicardia, palidez, sudoración, síncope (shock hemorrágico).
- Caída de hemoglobina, líquido libre abundante en ecografía (hemoperitoneo).
- Inestabilidad hemodinámica de cualquier causa.
Ante estos signos: no dar metotrexato (contraindicado en inestabilidad), no esperar; activar quirófano, reanimación con cristaloides/sangre, y laparoscopia o laparotomía según estabilidad. La conducta es quirúrgica de urgencia.