Anciano polimedicado con deterioro renal: ¿qué suspender primero?
Mujer de 82 años, hipertensa, diabética tipo 2, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección 35%, artrosis y depresión. Medicación: enalapril 20 mg/día, furosemida 40 mg/día, espironolactona 25 mg/día, metformina 1 g/12 h, ibuprofeno 400 mg/8 h por dolor de rodilla, sertralina 50 mg/día y omeprazol 20 mg/día. Consulta por astenia, náuseas y diarrea de 3 días. Laboratorio: creatinina 2,1 mg/dL (basal 1,1), K 5,8 mEq/L, Na 132 mEq/L, glucemia 98 mg/dL, Hb 10,8 g/dL. PA 100/60, FC 88, mucosas secas.
1. Identifique los problemas de medicación y priorice las suspensiones.
Read the worked answer
Cuadro de lesión renal aguda prerrenal sobre nefropatía crónica, con hiperkalemia e hipotensión, favorecido por la "triple whammy": IECA + diurético + AINE, más espironolactona.
Prioridad inmediata:
- Suspender ibuprofeno (AINE: nefrotóxico, retiene K y Na, antagoniza antihipertensivos).
- Suspender enalapril y espironolactona por hiperkalemia y caída del filtrado (el IECA en AKI agrava la función renal).
- Suspender metformina por riesgo de acidosis láctica con función renal deteriorada.
- Ajustar/suspender furosemida según estado de volumen: hay deshidratación por diarrea, la furosemida puede empeorar la prerrenalidad; evaluar reposición de volumen primero.
- Sertralina y omeprazol no son la prioridad, pero revisar indicación y riesgo de hiponatremia (sertralina) y de hipomagnesemia (omeprazol).
Manejo: reposición de volumen con cristaloides, control de K (ECG, gluconato de calcio si hay cambios, insulina-glucosa, salbutamol), monitorización y reevaluación renal. Reintroducir IECA a dosis bajas cuando la función se recupere, con control de K.
2. ¿Qué herramientas usaría para revisar la polifarmacia a largo plazo?
Read the worked answer
Aplicar criterios de prescripción potencialmente inapropiada en ancianos (Beers, STOPP/START) y revisión sistemática:
- Indicación: ¿cada fármaco tiene un objetivo claro y vigente? (ibuprofeno crónico en anciano con IC y ERC es inapropiado; espironolactona con IECA y ERC requiere control estricto de K).
- Seguridad: interacciones, función renal y hepática, riesgo de caídas, hipotensión, hiponatremia.
- Adherencia y duplicidades: revisar con el paciente y la familia, usar pastillero.
- Desprescripción escalonada: suspender lo que no aporta beneficio, con monitoreo de síntomas.
- Coordinación: un único médico de cabecera que centralice la medicación, con registro escrito y controles de laboratorio programados.
El objetivo no es reducir número de fármacos sino maximizar beneficio y minimizar daño, priorizando la función renal y el riesgo cardiovascular.