Dolor torácico en guardia: cuando la primera impresión no cierra
Varón de 58 años, tabaquista activo (30 paquetes/año), hipertenso y diabético tipo 2. Llega a la guardia a las 3 a.m. por dolor retroesternal opresivo de 90 minutos de evolución, irradiado a mandíbula, acompañado de sudoración. TA 158/94 mmHg, FC 102 lpm, FR 22, SatO2 96% aire ambiente, afebril. ECG: supradesnivel de ST de 1,5 mm en V2-V3 sin imagen especular, sin Q patológicas. Troponina ultrasensible inicial en el límite inferior del rango de referencia. El hospital no cuenta con hemodinamia en el horario nocturno; el centro con angioplastia primaria está a 110 minutos de traslado por ruta y el equipo de traslado tarda 40 minutos en estar disponible. Hay 3 camas libres en unidad coronaria y 1 en terapia intensiva.
1. ¿Cómo interpreta la combinación de ECG y troponina inicial, y qué diagnóstico de trabajo prioriza?
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El supradesnivel de ST en V2-V3 sin imagen especular, en un paciente con factores de riesgo y dolor típico prolongado, es un hallazgo sugestivo de lesión miocárdica aguda, pero la topografía anterior aislada y la ausencia de imagen especular obligan a descartar otras causas antes de asumir un infarto transmural: disección aórtica, pericarditis, repolarización precoz, síndrome de Brugada o elevación por hipertrofia.
La troponina inicial negativa no descarta el evento: la cinética requiere 3-6 horas desde el inicio. La conducta correcta es repetir troponina seriada y ECG, no descartar el cuadro. El diagnóstico de trabajo más probable sigue siendo síndrome coronario agudo con elevación del ST (IAMCEST) anterior, con la salvedad de que la magnitud del supradesnivel es limítrofe (no cumple criterios estrictos de ≥2 mm en varones para V2-V3 según algunas guías), por lo que la seriación y la clínica pesan tanto como el trazado.
2. Con los tiempos y recursos descriptos, ¿qué estrategia de reperfusión elige y por qué?
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El punto crítico es el tiempo total de isquemia. La angioplastia primaria es superior cuando el retraso respecto de la fibrinólisis es menor a 120 minutos; aquí el traslado suma 110 minutos de viaje más 40 de demora del equipo, es decir, 150 minutos antes de salir, lo que excede el umbral y agrega riesgo de deterioro durante el traslado.
En un IAMCEST de presentación temprana (menos de 12 horas, aquí 90 minutos de dolor) y sin contraindicaciones, la fibrinólisis inmediata en el centro actual es la opción razonable, con criterio de rescate y traslado posterior a centro con hemodinamia (estrategia farmacoinvasiva). Antes de indicarla hay que verificar contraindicaciones absolutas: ACV hemorrágico previo, neoplasia o malformación vascular cerebral, sangrado activo, disección aórtica sospechada, cirugía mayor reciente, hipertensión refractaria (aquí TA 158/94, no refractaria).
La respuesta debe explicitar el cálculo de tiempos, no solo el nombre del fármaco.
3. ¿Qué actitud toma con la cama de terapia intensiva disponible y con el paciente mientras se define la reperfusión?
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El paciente está hemodinámicamente estable (sin hipotensión, sin signos de shock, sin arritmia en el trazado), por lo que la cama de terapia intensiva no es imprescindible de inmediato: puede monitorizarse en unidad coronaria con capacidad de traslado rápido. Reservar terapia para inestabilidad, arritmias malignas, Killip III-IV o necesidad de soporte vasopresor.
Mientras se define la reperfusión: monitorización continua, dos vías periféricas, aspirina y segundo antiagregado según protocolo, anticoagulación, nitratos si no hay contraindicación (descartar disfunción ventricular derecha o uso de inhibidores de PDE5), analgesia, control de glucemia y presión, y desfibrilador accesible. Documentar el consentimiento y la decisión con hora, porque la trazabilidad del tiempo puerta-aguja o puerta-balón es un indicador de calidad asistencial.