Abdomen agudo en una paciente añosa: el examen que engaña
Mujer de 79 años, institucionalizada, con deterioro cognitivo moderado y anticoagulación por fibrilación auricular. La cuidadora refiere 24 horas de rechazo del alimento, somnolencia y un episodio de vómito. No refiere dolor abdominal. Examen: TA 96/60 mmHg, FC 108 lpm, T 37,4 °C, SatO2 94%. Abdomen blando, depresible, con dolor leve a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha, sin defensa ni Blumberg. Laboratorio: leucocitos 14.800 con 82% neutrófilos, lactato 3,2 mmol/L, creatinina 1,6 mg/dL (previa 0,9), INR 2,8. Ecografía abdominal informada como «no concluyente por gas intestinal».
1. ¿Qué valor le asigna al examen abdominal «blando» en esta paciente y cómo lo fundamenta?
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El examen blando no descarta patología quirúrgica en una persona mayor, institucionalizada y con deterioro cognitivo. Hay tres razones fisiopatológicas: la respuesta inflamatoria peritoneal está atenuada, la comunicación del dolor está limitada por el déficit cognitivo, y el uso de anticoagulantes puede modificar la expresión del sangrado o de la irritación.
Los signos que sí pesan son indirectos: taquicardia, hipotensión limítrofe, leucocitosis con desviación, lactato elevado y fracaso renal agudo sobre crónico. En este contexto, la combinación de dolor focal en fosa ilíaca derecha + respuesta inflamatoria sistémica + disfunción de órganos obliga a tratar el cuadro como abdomen agudo probable hasta que se demuestre lo contrario, y no a descartarlo por la ausencia de defensa.
2. La ecografía no concluye. ¿Cómo procede para llegar al diagnóstico?
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La ecografía no concluyente por gas no cierra el estudio. La conducta es escalonar según disponibilidad y estabilidad:
- Tomografía computada con contraste es el método de elección para delimitar la causa (apendicitis, diverticulitis, isquemia, colección, perforación). Hay que evaluar el riesgo de contraste yodado con la función renal alterada, y la anticoagulación no contraindica el estudio.
- Si la paciente se inestabiliza, priorizar reanimación y considerar ecografía a pie de cama o laparotomía diagnóstica según evolución, sin demorar por imágenes.
- Repetir el examen seriado y controlar lactato y diuresis: el lactato de 3,2 con hipotensión limítrofe sugiere hipoperfusión y es un marcador de gravedad, no un dato accesorio.
La respuesta correcta no es «pedir otra ecografía» sino justificar el cambio de método y el momento.
3. ¿Cómo maneja la anticoagulación ante una probable indicación quirúrgica?
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El INR de 2,8 indica anticoagulación en rango terapéutico. Ante una probable cirugía, hay que equilibrar riesgo hemorrágico y trombótico: no suspender sin plan, no revertir de rutina sin indicación.
- Si la cirugía es inmediata y de urgencia, revertir con vitamina K y complejo protrombínico según protocolo y disponibilidad, con control de INR.
- Si hay margen de horas, suspender el anticoagulante y reevaluar INR antes de la intervención.
- Coordinar con anestesia y cirugía, y documentar la decisión.
El error frecuente es demorar la cirugía por «esperar que baje el INR» en un paciente con signos de sepsis abdominal, o revertir sin necesidad en un cuadro que puede manejarse de forma conservadora. La decisión debe explicitar el balance y el momento.