Lactante con fiebre y vacunas incompletas: ¿punción lumbar o espera?
Lactante de 2 meses y 10 días, traído por fiebre de 38,6 °C rectal de 6 horas de evolución, irritabilidad y rechazo parcial de las tomas. Peso 5,1 kg. Calendario de vacunas: solo recibió la dosis de recién nacido (BCG y hepatitis B); la familia no concurrió a los controles. Examen: regular estado general, fontanela normotensa, cuello móvil, sin rigidez de nuca, sin petequias, otoscopía dificultosa por cerumen, pulmones y abdomen normales. Hemograma: leucocitos 15.200 (neutrófilos 55%, linfocitos 40%), PCR 18 mg/L, procalcitonina no disponible. El servicio no tiene guardia de infectología pediátrica hasta las 8 a.m.
1. ¿Qué peso tiene la edad y el estado vaccinal en la decisión?
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La edad de 2 meses y 10 días coloca al lactante en el grupo de mayor riesgo de infección bacteriana invasiva, y el esquema vaccinal incompleto elimina la protección frente a neumococo, Haemophilus y otras bacterias, además de dejar sin inmunización frente a tos convulsa.
Esto modifica el umbral de decisión: en un lactante de esta edad con fiebre, el estado vaccinal incompleto baja la exigencia para estudios invasivos y para la internación. No se puede aplicar el criterio de «bajo riesgo» que se usa en lactantes mayores con esquema completo, porque ese criterio asume inmunización previa. La respuesta debe nombrar el esquema incompleto como factor de riesgo, no como dato administrativo.
2. Con este cuadro, ¿qué estudios solicita y qué conducta toma antes de las 8 a.m.?
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En un lactante menor de 3 meses con fiebre, el estándar es estudio de sepsis completo: hemograma (ya disponible), hemocultivo, urocultivo por punción suprapúbica o cateterismo, y punción lumbar para citoquímico y cultivo, dado que la meningitis puede presentarse sin signos meníngeos a esta edad.
Los parámetros actuales (PCR 18, leucocitos 15.200) no permiten excluir infección bacteriana: hay que interpretarlos junto con la edad y el estado general. La ausencia de rigidez de nuca no descarta meningitis en un lactante.
Conducta: internación para observación y antibioticoterapia empírica ajustada a edad y cobertura local, sin esperar al especialista. La falta de infectología hasta las 8 a.m. no justifica diferir: se consulta por teléfono si es posible y se documenta la decisión. La punción lumbar no debe demorarse por la antibioticoterapia ni viceversa; si hay inestabilidad, se prioriza estabilizar y se difiere la punción con registro del motivo.
3. ¿Cómo aborda la incertidumbre diagnóstica y la comunicación con la familia?
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La incertidumbre se maneja explicitando el razonamiento y el plan, no ocultándolo. Hay que explicar a la familia, en lenguaje claro: por qué la edad y las vacunas incompletas hacen necesario internar y puncionar, qué se busca, qué riesgos tiene el procedimiento y qué alternativa existe si se rechaza.
Es clave diferenciar el riesgo de la certeza: no se afirma que tenga meningitis, se dice que hay que descartarla porque los signos son tardíos a esta edad. Documentar la conversación, el consentimiento y la conducta adoptada protege al paciente y al equipo. Si la familia rechaza la punción, no se abandona: se interna, se trata empíricamente y se reevalúa, dejando constancia.