Sangrado del tercer trimestre: decisiones con feto y madre en juego
Gestante de 34 semanas, G3 P2, sin control prenatal adecuado, llega a obstetricia por sangrado vaginal rojo rutilante, indoloro, de aproximadamente 300 mL, iniciado 1 hora antes. TA 100/60 mmHg, FC 112 lpm, FR 20, SatO2 97%. Útero blando, no doloroso a la palpación, altura uterina acorde a 34 semanas. Feto: latido 150 lpm, sin dinámica registrada. Hemoglobina 9,8 g/dL, plaquetas 210.000, TP y KPTT normales. No refiere traumatismo. El ecógrafo está disponible y el quirófano puede habilitarse en 30 minutos.
1. ¿Cuál es la hipótesis principal y qué NO debe hacer antes de confirmarla?
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El cuadro es típico de placenta previa: sangrado rojo rutilante, indoloro, sin hipertonía, en tercer trimestre, con útero blando. El diagnóstico diferencial incluye desprendimiento de placenta (habitualmente doloroso, con hipertonía y sufrimiento fetal) y rotura de vasa previa (sangrado fetal, más grave).
Lo que no debe hacerse es el tacto vaginal antes de localizar la placenta por ecografía: puede desencadenar un sangrado masivo al comprimir o desgarrar la placenta previa. La evaluación inicial es especuloscopía cuidadosa solo si es imprescindible y con recurso quirúrgico disponible, ecografía para localizar la placenta y monitorización materno-fetal.
La respuesta correcta nombra la contraindicación del tacto como decisión de seguridad, no solo el diagnóstico.
2. La paciente está hemodinámicamente limítrofe (FC 112, TA 100/60). ¿Cómo prioriza el manejo?
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Primero madre, luego feto: dos vías periféricas, cristaloides, control de hemoglobina seriada, reserva de sangre y evaluación de la pérdida estimada. La taquicardia con presión limítrofe sugiere pérdida significativa aunque el sangrado visible sea de 300 mL (puede haber sangre oculta).
En paralelo: monitorización fetal continua, ecografía para localizar placenta y evaluar bienestar fetal, y maduración pulmonar con corticoides si se prevé interrupción antes de las 34-36 semanas, sopesando el riesgo de continuar el embarazo. La decisión de cesárea urgente se impone si hay inestabilidad materna, sufrimiento fetal o sangrado incoercible; si el sangrado cede y madre y feto están estables, puede considerarse conducta expectante con internación y quirófano disponible.
Debe explicitar el balance riesgo materno-fetal y no solo enumerar medidas.
3. ¿Qué papel juega el control prenatal insuficiente en la interpretación del caso?
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El control prenatal inadecuado aumenta la probabilidad de que no se haya diagnosticado antes la placenta previa y de que existan otras condiciones no pesquisadas (anemia, infecciones, hipertensión). La hemoglobina de 9,8 puede ser basal o por sangrado agudo, y sin controles previos no se puede distinguir.
Esto obliga a ampliar la evaluación: grupo y factor, pruebas cruzadas, serologías si no hay registro, evaluación de anemia y de factores de riesgo trombótico o hemorrágico. También condiciona el consejo posterior: la paciente necesita seguimiento y educación sobre signos de alarma.
La respuesta debe mostrar que el dato social modifica el razonamiento clínico y la planificación, no que se usa como juicio de valor.