Dolor torácico en guardia: riesgo intermedio y decisiones en tiempo real
Varón de 58 años, tabaquista activo (20 cigarrillos/día), hipertenso y dislipémico, consulta a la guardia a las 06:10 por dolor retroesternal opresivo iniciado 90 minutos antes mientras caminaba, irradiado a mandíbula, asociado a sudoración. Al ingreso: TA 148/92 mmHg, FC 96 lpm, FR 20, SatO2 96% aire ambiente, afebril. ECG: supradesnivel de 1,5 mm en V2-V3 con descenso recíproco en cara inferior; no hay alteraciones del ritmo. El hospital no cuenta con hemodinamia; el centro con angioplastia primaria está a 70 minutos en ambulancia, con puerta-balón estimado de 45 minutos desde la llegada. El fibrinolítico está disponible y no hay contraindicaciones evidentes. El dolor persiste 7/10 pese a nitroglicerina sublingual repetida.
1. ¿Cuál es la estrategia de reperfusión más adecuada y cómo justificás la decisión con los tiempos disponibles?
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Estrategia: fibrinólisis inmediata (puerta-aguja <30 min), no traslado para angioplastia primaria.
Razonamiento:
- Se trata de un IAM con supradesnivel del ST (IAMCEST) de cara anterior (V2-V3), dentro de las primeras 12 horas, con dolor persistente.
- La angioplastia primaria es de elección si el tiempo total de isquemia (primer contacto médico → apertura del vaso) no supera 120 minutos y si el retraso respecto de la fibrinólisis es <60 min en menores de 65 años o <90 min en mayores.
- Aquí el traslado suma ~70 min de viaje + 45 min de puerta-balón ≈ 115 min solo desde la llegada, más el tiempo ya transcurrido (90 min de dolor + traslado inicial). El retraso esperado respecto de la fibrinólisis supera ampliamente el umbral aceptable.
- No hay contraindicaciones para el fibrinolítico y el hospital puede administrarlo ya.
Conducta: iniciar fibrinólisis sin demora (tiempo puerta-aguja idealmente <30 min), con aspirina, clopidogrel, anticoagulación según protocolo y analgesia; monitorizar reperfusión (descenso del ST >50%, cese del dolor, arritmias de reperfusión) y trasladar luego a centro con hemodinamia para estrategia farmacoinvasiva.
2. Durante la infusión el paciente presenta bradicardia de 42 lpm con hipotensión (TA 85/50) y diaforesis. ¿Cómo interpretás el cuadro y qué hacés primero?
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Interpretación: bradicardia e hipotensión por probable compromiso del nodo sinusal/AV o fenómeno de reperfusión en IAM inferior-anterior extendido, con riesgo de bajo gasto.
Pasos iniciales (en orden):
- ABC y monitorización continua, vía aérea permeable, oxígeno solo si SatO2 <90%, acceso venoso y reposición cautelosa de volumen si hay signos de hipoperfusión (evitar sobrecarga en posible falla de bomba anterior).
- Atropina 0,5 mg IV (repetible hasta 3 mg) por bradicardia sintomática con hipotensión.
- Si no responde: marcapasos transcutáneo y/o infusión de cronotrópicos (isoproterenol/adrenalina) según disponibilidad; evaluar causas reversibles (isquemia en curso, hiperkalemia, fármacos).
- ECG seriado para descartar progresión del infarto o bloqueo AV completo; reevaluar necesidad de traslado urgente a hemodinamia.
Clave de examen: la bradicardia sintomática con hipotensión no se maneja solo observando; la atropina es la primera medida y el marcapasos el rescate. La hipotensión en IAM anterior obliga a descartar falla de bomba y complicaciones mecánicas.
3. El paciente evoluciona con disnea, crepitantes bibasales y SatO2 88%. ¿Qué complicación sospechás y cómo la confirmás y tratás inicialmente?
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Sospecha: edema agudo de pulmón cardiogénico por falla de bomba del ventrículo izquierdo (Killip III) en el contexto del IAM anterior.
Confirmación:
- Clínica + radiografía de tórax (infiltrados alveolares bilaterales, cardiomegalia) y ecocardiograma si está disponible (fracción de eyección, alteraciones de motilidad, complicaciones mecánicas).
- Gasometría, BNP si ayuda, y descartar neumonía/aspiración.
Tratamiento inicial:
- Oxígeno para SatO2 ≥90%; ventilación no invasiva (CPAP) si hay distress y no hay contraindicación (TA conservada).
- Furosemida IV si hay congestión y presión arterial adecuada; nitroglicerina si TA lo permite (cuidado si hipotensión o infarto de ventrículo derecho).
- Morfina solo con dolor/congestión refractaria y con precaución.
- Evitar betabloqueantes en fase aguda de falla de bomba; reevaluar revascularización y soporte inotrópico si shock.
Clave: en IAM anterior, la disnea con crepitantes debe leerse como Killip III y no como cuadro respiratorio aislado.