Abdomen agudo en anciana: la trampa del examen físico poco expresivo
Mujer de 78 años, institucionalizada, con hipertensión, diabetes tipo 2 y deterioro cognitivo moderado. La cuidadora refiere 2 días de anorexia, vómitos biliosos y distensión abdominal; hoy está somnolienta y no deambula. Al examen: TA 100/60 mmHg, FC 112 lpm, FR 24, T 37,6 °C, SatO2 94%. Abdomen distendido, timpánico, con dolor difuso a la palpación profunda pero sin defensa franca; ruidos hidroaéreos disminuidos. No hay cicatriz quirúrgica. Laboratorio: leucocitos 16.800 con desviación izquierda, creatinina 1,9 mg/dl (basal 0,9), sodio 132, potasio 5,6, lactato 4,2 mmol/L, glucemia 310 mg/dl. Radiografía de tórax sin neumoperitoneo; radiografía de abdomen con niveles hidroaéreos y distensión de asas.
1. ¿Cuál es tu impresión diagnóstica principal y qué elementos del cuadro sostienen la gravedad?
Read the worked answer
Impresión principal: abdomen agudo quirúrgico con obstrucción intestinal complicada (probable estrangulamiento/isquemia) en una paciente anciana, con sepsis y fracaso renal agudo.
Elementos que sostienen la gravedad:
- Taquicardia, taquipnea, hipotensión limítrofe y lactato 4,2 → estado de shock/sepsis con hipoperfusión.
- Deterioro del estado mental (somnolencia) como signo de disfunción orgánica.
- Fracaso renal agudo (creatinina 1,9 vs basal 0,9) e hiperkalemia 5,6.
- Leucocitosis con desviación izquierda y fiebre leve.
- Distensión con niveles hidroaéreos y dolor difuso sin defensa: en ancianos el examen puede ser engañosamente pobre por menor respuesta inflamatoria y neuropatía.
Clave: la ausencia de defensa no descarta catástrofe abdominal; el lactato elevado y la disfunción orgánica obligan a actuar como abdomen agudo complicado.
2. ¿Qué estudios y medidas iniciales priorizás en las primeras horas?
Read the worked answer
Prioridades (reanimación y diagnóstico en paralelo):
- Reanimación: acceso venoso, cristaloides balanceados con reevaluación (evitar sobrecarga), corrección de hiperkalemia (gluconato de calcio si hay cambios en ECG, insulina con glucosa, salbutamol), control de glucemia con insulina, sonda nasogástrica descompresiva y sonda vesical para balance.
- Imágenes: tomografía de abdomen y pelvis con contraste IV es el estudio de elección para diferenciar obstrucción simple de complicada (pared intestinal, neumatosis, líquido libre, isquemia). La radiografía sola es insuficiente.
- Laboratorio seriado: lactato, hemograma, coagulación, función renal, grupo y reserva de sangre.
- Antibióticos de amplio espectro precoces por sospecha de sepsis de origen abdominal.
- Interconsulta quirúrgica urgente; no demorar la cirugía por imágenes si hay peritonitis o deterioro.
Clave: en obstrucción con signos de estrangulamiento, la cirugía no se retrasa por optimización prolongada.
3. La tomografía muestra asa cerrada con neumatosis parietal y líquido libre. La familia duda de la cirugía por la edad y el deterioro cognitivo. ¿Cómo abordás la decisión?
Read the worked answer
Planteo: indicación quirúrgica urgente por obstrucción complicada con isquemia (asa cerrada + neumatosis + líquido libre), con decisión compartida y evaluación de objetivos de cuidado.
Pasos:
- Informar con claridad y sin tecnicismos: sin cirugía el cuadro es potencialmente fatal; con cirugía el riesgo es alto pero es la única opción de supervivencia. Explicar mortalidad, posibilidad de ostomía, UTI y recuperación funcional.
- Explorar valores y expectativas de la paciente (si es posible) y de la familia; preguntar qué prioriza (vivir más, evitar sufrimiento, volver a casa).
- Evaluar fragilidad y reserva: no usar la edad cronológica como criterio único; considerar comorbilidades, estado funcional previo y delirium.
- Decisión compartida documentada: si la familia y el equipo acuerdan cirugía, proceder con optimización breve; si se opta por cuidados paliativos, garantizar control de síntomas, analgesia y soporte.
- Rol del comité de ética si persiste conflicto; la opinión del paciente prevalece si es competente.
Clave bioética: beneficencia/no maleficencia y autonomía, evitando tanto el encarnizamiento como el abandono; la decisión debe registrarse en la historia clínica.