Lactante con bronquiolitis: cuándo el oxígeno no alcanza
Lactante de 4 meses, sin antecedentes de prematurez, con 3 días de rinorrea y tos y 24 horas de dificultad respiratoria. Peso 6 kg. Al ingreso: T 38,2 °C, FR 68/min, FC 168/min, SatO2 89% con aire ambiente, quejido espiratorio, tiraje subcostal e intercostal, aleteo nasal. Auscultación con sibilancias espiratorias difusas y crepitantes finos bibasales. Está irritable, con llanto débil, rechaza el pecho desde hace 8 horas y la madre refiere escasa diuresis. Glucemia 78 mg/dl. El servicio tiene cánulas nasales y máscara con reservorio, pero la disponibilidad de cánula de alto flujo es limitada y no hay UTI pediátrica en el hospital (derivación a 2 horas).
1. ¿Cómo clasificás la gravedad y qué soporte respiratorio inicial elegís?
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Clasificación: bronquiolitis aguda grave (bronquiolitis con hipoxemia, distress y signos de falla respiratoria inminente).
Criterios de gravedad presentes:
- SatO2 89% con aire ambiente (hipoxemia).
- FR 68, quejido, tiraje marcado, aleteo nasal.
- Irritabilidad, llanto débil, rechazo alimentario y oliguria → compromiso sistémico y riesgo de agotamiento.
Soporte inicial:
- Oxígeno humidificado y calentado por cánulas nasales titulado para SatO2 ≥92-94%; si no mejora, CPAP nasal (o alto flujo si está disponible) como escalón antes de la intubación.
- Posición semisentada, aspiración suave de secreciones, monitorización continua.
- No usar broncodilatadores, corticoides ni antibióticos de rutina: no modifican la evolución de la bronquiolitis viral.
Clave: la hipoxemia persistente pese a O2 y el agotamiento son criterios para escalar soporte y considerar derivación.
2. ¿Qué medidas no respiratorias son prioritarias en este lactante y por qué?
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Prioridades sistémicas:
- Hidratación: rechazo de pecho + oliguria → deshidratación probable. Iniciar líquidos IV (cristaloide isotónico) con cálculo de mantenimiento y déficit, o sonda nasogástrica si tolera; reevaluar diuresis y peso.
- Control térmico: fiebre 38,2 °C; antitérmicos (paracetamol) y evitar sobreabrigo; descartar sepsis si hay mal estado general.
- Glucemia: 78 mg/dl es limítrofe; monitorizar y corregir con glucosa si baja, especialmente con rechazo prolongado.
- Nutrición: evitar ayuno prolongado; valorar alimentación por sonda si no tolera.
- Vigilancia de complicaciones: apnea (especialmente en <2 meses o prematuros), neumonía, otitis.
Clave: en bronquiolitis grave, la deshidratación y la hipoglucemia matan tanto como la hipoxemia; el manejo es integral.
3. A las 6 horas persiste con SatO2 90% con O2 por cánulas, FR 72 y cada vez más somnoliento. ¿Qué hacés?
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Interpretación: falla del soporte inicial, riesgo de insuficiencia respiratoria tipo II y agotamiento; necesidad de escalar y derivar.
Conducta:
- Escalar soporte: CPAP nasal o alto flujo si está disponible; si hay apnea, hipoventilación o deterioro del sensorio, asegurar vía aérea e intubación con ventilación mecánica.
- Preparar traslado urgente a centro con UTI pediátrica (2 horas): estabilizar antes de mover (oxigenación, ventilación, acceso vascular, drogas de intubación calculadas por peso).
- Comunicación con el centro receptor y con la familia; documentar.
- Reevaluar causas de deterioro: neumotórax, atelectasia, neumonía bacteriana sobreagregada, apnea por virus.
Clave: la somnolencia con hipoxemia persistente no es para observar; es un criterio de derivación e intubación. No demorar el traslado por procedimientos innecesarios.