Embarazo de 34 semanas con hipertensión: el límite entre esperar y resolver
Primigesta de 29 años, 34 semanas por ecografía precoz, con control prenatal irregular. Consulta por cefalea intensa y visión borrosa de 6 horas. TA 168/112 mmHg en dos tomas, FC 92, FR 18, afebril. Reflejos osteotendinosos exaltados, no hay clonus. Edemas en miembros inferiores. Proteinuria en tira reactiva 3+. Laboratorio: plaquetas 88.000/mm³, AST 96 U/L, ALT 84 U/L, creatinina 1,1 mg/dl, LDH 720 U/L, haptoglobina baja. Ecografía obstétrica: feto único, crecimiento acorde a edad gestacional, líquido amniótico normal, Doppler umbilical normal. Monitorización fetal: categoría I. El hospital cuenta con UTI materna y neonatal.
1. ¿Cuál es el diagnóstico y qué criterios lo sustentan?
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Diagnóstico: preeclampsia con criterios de gravedad (síndrome HELLP en evolución) a las 34 semanas.
Criterios de gravedad presentes:
- TA ≥160/110 mmHg (168/112) en dos tomas.
- Cefalea intensa y visión borrosa (síntomas neurológicos).
- Proteinuria 3+.
- Trombocitopenia <100.000 (88.000).
- Elevación de transaminasas (AST/ALT ~2 veces el límite).
- Hemólisis (LDH elevada, haptoglobina baja).
Esto configura HELLP parcial (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas) sobre preeclampsia grave. La edad gestacional (34 semanas) y la presencia de criterios de gravedad condicionan la conducta.
2. ¿Cómo manejás la presión arterial y la prevención de convulsiones en las primeras horas?
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Manejo inicial:
- Control de la TA: objetivo reducir la TA de forma controlada (no brusca). Primera línea: labetalol IV (bolos de 20 mg, repetibles) o hidralazina IV (5 mg) o nifedipina oral según disponibilidad. Evitar descensos >25% en la primera hora para no comprometer la perfusión placentaria.
- Profilaxis de eclampsia: sulfato de magnesio IV (carga 4-6 g en 20 min, luego 1-2 g/h) en preeclampsia grave. Vigilar reflejos, FR, diuresis y niveles; antídoto gluconato de calcio.
- Monitoreo materno-fetal continuo, balance hídrico, evitar sobrecarga.
- Maduración pulmonar fetal con corticoides si se decide esperar 24-48 h (betametasona), siempre que no haya deterioro.
Clave: el sulfato de magnesio previene eclampsia; los antihipertensivos tratan la TA pero no reemplazan la profilaxis.
3. ¿Cuál es el momento y la vía del parto más adecuados en esta paciente?
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Decisión: finalizar el embarazo, no esperar más allá de la estabilización inicial.
Razonamiento:
- A las 34 semanas con preeclampsia grave y HELLP, la evidencia favorece la interrupción del embarazo tras estabilizar a la madre (control de TA, inicio de sulfato de magnesio, corticoides si se puede esperar 24-48 h sin deterioro).
- La vía vaginal es posible si las condiciones obstétricas son favorables (presentación cefálica, cuello favorable, monitorización tranquilizadora); la cesárea se reserva para indicaciones obstétricas, sufrimiento fetal o deterioro materno.
- No está indicada la espera expectante prolongada con plaquetas <100.000 y síntomas neurológicos.
- Coordinar con neonatología y UTI; tras el parto, vigilar riesgo de eclampsia posparto (hasta 48-72 h) y de complicaciones hemorrágicas por trombocitopenia.
Clave: en HELLP con criterios de gravedad, la resolución del embarazo es el tratamiento definitivo; la vía depende de condiciones obstétricas, no del diagnóstico en sí.