Fiebre y convulsión en lactante de 14 meses: ¿punción lumbar o no?
Lactante de 14 meses, previamente sano, vacunación incompleta (le falta la tercera dosis de neumococo y la segunda de triple viral), consulta a la guardia pediátrica por fiebre de 39,2 °C de 6 horas de evolución y un episodio de convulsión tónico-clónica generalizada de 2 minutos, presenciado por la madre, con recuperación completa del sensorio en 15 minutos. Al examen: irritable pero consolable, llanto con lágrimas, mucosas húmedas, fontanela normotensa, cuello sin rigidez, sin petequias, otoscopía con membrana timpánica derecha abombada y eritematosa, faringe levemente hiperémica, pulsos periféricos normales, llenado capilar de 2 segundos. Peso 10,5 kg. No hay signos de focalización neurológica. La madre refiere que la niña "no es la misma de siempre" pero la examinadora la encuentra reactiva y con contacto visual.
1. ¿Cómo interpreta el episodio convulsivo y qué diagnóstico sindromático plantea?
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Convulsión febril simple, en el contexto de una probable otitis media aguda.
- Criterios de convulsión febril simple: edad entre 6 meses y 5 años, generalizada, duración menor de 15 minutos, una sola en 24 horas, sin focalidad y con examen neurológico normal posterior. El caso los cumple.
- La fiebre debe atribuirse a un foco: la otoscopía es compatible con otitis media aguda, lo que explica el cuadro y orienta el tratamiento antibiótico.
- La convulsión febril simple no requiere punción lumbar de rutina en un niño con vacunación completa y examen meningeo normal; aquí la vacunación está incompleta, lo que obliga a una evaluación más cuidadosa.
- No requiere electroencefalograma, neuroimágenes ni anticonvulsivantes de mantenimiento en un primer episodio simple.
- Debe explicarse a la familia qué es una convulsión febril, qué hacer durante un episodio y cuándo consultar de inmediato.
2. La madre insiste en que "está rara". ¿Qué pesa en la decisión de practicar punción lumbar y qué alternativas considera?
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La decisión se basa en la suma de factores de riesgo, no en un signo aislado.
- Factores que bajan el umbral para punción lumbar: vacunación incompleta (riesgo de neumococo y de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b), edad menor de 18 meses, irritabilidad referida por la madre, primer episodio y fiebre alta sin foco claro en un inicio.
- Factores que tranquilizan: recuperación completa del sensorio, examen neurológico normal, fontanela normotensa, sin rigidez de nuca ni petequias, foco otológico evidente y buen estado general.
- En un lactante con foco claro y examen neurológico normal, la observación clínica seriada (control de sensorio, signos meníngeos y estado general cada 1-2 horas) es una alternativa razonable; la punción lumbar se reserva para signos meníngeos, deterioro del sensorio, convulsión compleja, sospecha de sepsis o evolución tórpida.
- Si se decide punción lumbar, debe hacerse tras estabilizar al paciente y descartar contraindicaciones (hipertensión endocraneana, infección del sitio, coagulopatía).
- Documentar la decisión y el plan de reevaluación es parte de la buena práctica.
3. ¿Qué tratamiento y qué seguimiento indica?
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Tratamiento del foco y educación familiar, con reevaluación programada.
- Otitis media aguda: analgesia adecuada (paracetamol o ibuprofeno a dosis por peso) y antibiótico de primera línea (amoxicilina a dosis altas) por el cuadro moderado-severo y la edad.
- Fiebre: antitérmicos según peso, sin pretender normotermia absoluta; la fiebre no "causa" daño neurológico.
- Convulsión: medidas de protección durante un episodio (posición lateral, no introducir objetos en la boca, cronometrar), y consulta inmediata si dura más de 5 minutos o se repite en 24 horas.
- Seguimiento: control en 24-48 horas para reevaluar estado general, sensorio y oído; explicar signos de alarma (rigidez de nuca, vómitos persistentes, somnolencia, petequias, convulsión prolongada).
- Prevención: completar el calendario de vacunación, que es la medida preventiva más importante.