Sangrado posparto en un hospital sin banco de sangre
Puérpera de 27 años, secundigesta, con parto vaginal espontáneo hace 40 minutos en un hospital de segundo nivel sin banco de sangre propio. Alumbramiento completo, placenta íntegra revisada. Presenta sangrado vaginal abundante con coágulos, útero blando y aumentado de tamaño a la palpación suprapúbica. Signos vitales: TA 95/60 mmHg, FC 118 lpm, FR 24, SatO2 97%, temperatura 36,4 °C, palidez marcada, llenado capilar de 4 segundos, confusión leve. Hemoglobina previa al parto 11,2 g/dL. Se estima una pérdida de 900 mL. Peso 68 kg. La oxitocina se administró en el alumbramiento. El familiar más cercano está presente y la paciente está consciente pero somnolienta.
1. ¿Cuál es el diagnóstico y cómo estadifica la gravedad?
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Hemorragia posparto por atonía uterina, con shock hemorrágico incipiente.
- La hemorragia posparto se define como pérdida mayor de 500 mL en parto vaginal; aquí hay 900 mL estimados con útero blando y signos de hipoperfusión.
- La atonía uterina es la causa más frecuente y la más probable: útero blando, aumentado de tamaño, sangrado con coágulos.
- La estadificación clínica del shock hemorrágico obstétrico se basa en la pérdida sanguínea y los signos: taquicardia, hipotensión, palidez, llenado capilar prolongado y alteración del sensorio indican shock establecido, no solo "sangrado abundante".
- La hemoglobina previa no predice la gravedad actual: la caída de hemoglobina es tardía y no debe esperarse para actuar.
- La confusión leve es un signo de alarma: no es un cuadro "leve" que pueda manejarse expectantemente.
2. Describa la secuencia de manejo en los primeros 30 minutos, considerando que no hay banco de sangre.
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Manejo simultáneo, no secuencial: reanimación y control del sangrado al mismo tiempo.
- Llamar ayuda y activar el protocolo de hemorragia posparto; designar roles (vía aérea, accesos, fármacos, compresión uterina, comunicación con banco de referencia).
- Reanimación: dos accesos venosos de grueso calibre, cristaloides calentados, monitorización, oxígeno, control de diuresis.
- Control del sangrado: masaje uterino bimanual y compresión; vaciamiento vesical con sonda.
- Uterotónicos: oxitocina en infusión, luego ergometrina si no hay contraindicación (hipertensión, cardiopatía), carboprost y misoprostol según disponibilidad.
- Ácido tranexámico precoz, dentro de las primeras 3 horas, a dosis estándar.
- Escalar si no responde: taponamiento uterino con balón, suturas de compresión, ligadura vascular, histerectomía en último término.
- Coordinación transfusional: activar el protocolo de transfusión masiva con el centro de referencia, solicitar hemoderivados y prever el traslado si la paciente se estabiliza o si el control local falla.
3. ¿Qué consideraciones éticas y legales surgen respecto del consentimiento y la comunicación?
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La emergencia con riesgo de vida habilita el tratamiento sin consentimiento formal, pero no exime de informar.
- La paciente está consciente pero somnolienta: se debe intentar informar y obtener su asentimiento para las medidas invasivas, documentando su estado de conciencia.
- Si su capacidad está comprometida, se actúa por consentimiento presunto y se informa al familiar presente, dejando registro.
- La prioridad es la vida y la función; la documentación posterior (historia clínica, decisiones, comunicación con el familiar y con el centro de referencia) es parte de la obligación legal.
- La derivación a un centro con banco de sangre debe comunicarse con claridad a la familia, explicando riesgos del traslado y alternativas.
- El equipo debe evitar el sesgo de "esperar a que se estabilice" cuando el control del sangrado no se logra: la demora en derivar también es una decisión clínica y ética.