Anciana con neumonía: límites del tratamiento y decisiones al final de la vida
Mujer de 84 años, institucionalizada por demencia avanzada (dependiente para todas las actividades de la vida diaria, no reconoce a sus hijos, no se comunica verbalmente), con antecedentes de insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica estadio 4. Ingresa por neumonía aspirativa con fiebre, desaturación y deterioro del sensorio. En la historia clínica consta una directiva anticipada firmada hace 3 años, cuando aún tenía capacidad, en la que solicita "no ser sometida a medidas de soporte vital invasivas ni a internación en terapia intensiva en caso de enfermedad irreversible". No hay familiar con poder de representación designado formalmente; el hijo mayor pide "que se haga todo", mientras la hija menor refiere que su madre "no hubiera querido esto". El equipo evalúa antibióticos, hidratación, oxígeno y eventual intubación.
1. ¿Cómo se articulan la directiva anticipada y el pedido del hijo?
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La directiva anticipada es la expresión de la voluntad de la paciente y prevalece sobre la opinión de los familiares.
- El documento fue firmado con capacidad y describe con claridad el escenario actual: enfermedad irreversible, medidas invasivas y terapia intensiva.
- El hijo no puede revocar una directiva válida por su sola voluntad; su pedido debe escucharse y explicarse, pero no reemplaza la decisión de la paciente.
- La hija aporta un relato concordante con la directiva, lo que refuerza la interpretación.
- El equipo debe verificar la validez formal del documento (fecha, firma, capacidad al momento de firmar) y su aplicabilidad al cuadro actual.
- La deliberación debe documentarse: qué se decidió, con qué fundamento y quiénes participaron.
2. ¿Qué tratamientos son proporcionados y cuáles no en este contexto?
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Distinguir el objetivo de confort del objetivo de prolongar la vida.
- Proporcionados: antibióticos para la neumonía, oxígeno suplementario, analgesia, control de síntomas, higiene, prevención de úlceras, hidratación cuidadosa y acompañamiento.
- No proporcionados según la directiva: intubación orotraqueal, ventilación mecánica invasiva, internación en terapia intensiva, reanimación cardiopulmonar y medidas de soporte vital invasivas.
- La hidratación y la nutrición al final de la vida se evalúan caso por caso; no son "tratamiento heroico" ni obligación absoluta, y deben orientarse al confort.
- La decisión no es "no hacer nada": es cambiar el objetivo hacia el alivio del sufrimiento, con tratamiento activo de los síntomas.
- Debe consultarse al comité de bioética si persiste el conflicto, y dejar constancia en la historia clínica.
3. ¿Qué rol juega la deliberación con la familia y cómo se documenta?
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La comunicación es una intervención clínica, no un trámite.
- Reunión con los familiares, en un espacio adecuado, con el equipo presente, explicando el diagnóstico, el pronóstico y el contenido de la directiva en lenguaje claro.
- Escuchar el pedido del hijo e indagar qué lo motiva (culpa, miedo, expectativas), sin confrontar; explicar que respetar la voluntad de la madre es cuidarla.
- No se busca unanimidad forzada: se busca comprensión y acompañamiento; la decisión final se funda en la voluntad de la paciente.
- Documentar en la historia clínica: fecha y hora, participantes, contenido de la directiva, decisiones tomadas, plan de confort y quién queda a cargo.
- Si el conflicto persiste, solicitar interconsulta con el comité de bioética y continuar el tratamiento de confort mientras se resuelve.