De patiënt met een verhoogde kaliumwaarde
Een vrouw van 68 jaar met diabetes type 2 en een verminderde nierfunctie (eGFR 32 ml/min/1,73 m²) komt op de spoedgevallen met spierzwakte en palpitaties. Ze neemt sinds kort een ACE-remmer en een kaliumsparend diureticum. Laboratorium: kalium 6,4 mmol/L (normaal 3,5–5,0), creatinine verhoogd, bicarbonaat 18 mmol/L. Het ECG toont hoge, spitse T-golven en een verlengd PR-interval. De arts overweegt of dit een zuiver kaliumprobleem is of een gevolg van de nierfunctie en de medicatie samen.
1. Verklaar waarom deze patiënt een verhoogd risico heeft op hyperkaliëmie. Betrek de nierfunctie, de medicatie en de zuur-base-status in je antwoord.
Read the worked answer
Nierfunctie:
- Bij een eGFR van 32 ml/min is de kaliumuitscheiding via de nieren verminderd. De nieren zijn de belangrijkste route om kalium kwijt te raken.
Medicatie:
- ACE-remmers verlagen aldosteron, waardoor de kaliumuitscheiding daalt.
- Kaliumsparende diuretica blokkeren de aldosteronwerking in de distale tubulus, zodat kalium wordt vastgehouden.
- De combinatie van beide remt de kaliumuitscheiding dubbel.
Zuur-base-status:
- Een bicarbonaat van 18 mmol/L wijst op metabole acidose. Bij acidose schuift kalium uit de cellen naar het bloed, waardoor de serumkaliumwaarde stijgt.
Conclusie: de hyperkaliëmie is het gevolg van verminderde nierfunctie, twee kaliumvasthoudende geneesmiddelen en acidose samen. Het is dus geen geïsoleerd probleem.
2. Het ECG toont tekenen van hyperkaliëmie. Leg uit waarom de arts eerst het hart moet beschermen en pas daarna de kaliumwaarde mag verlagen, en noem welke maatregelen daarbij passen.
Read the worked answer
Waarom eerst het hart:
- Hyperkaliëmie verandert het rustmembraanpotentiaal van hartspiercellen. Daardoor vertraagt de geleiding (verlengd PR) en kunnen levensgevaarlijke ritmestoornissen ontstaan, zoals kamervibrilleren.
- De kaliumwaarde verlagen werkt pas na verloop van tijd. Het hart kan intussen in een gevaarlijk ritme terechtkomen. Daarom bescherm je het hart eerst.
Maatregelen:
- Intraveneus calcium geven om het myocard te stabiliseren; dit werkt binnen minuten en verlaagt het kalium niet.
- Daarna kalium verlagen: insuline met glucose om kalium in de cellen te drijven, en eventueel een bèta-2-agonist.
- Kalium uit het lichaam verwijderen: vocht en lisdiuretica als de nieren dat toelaten, of dialyse bij ernstige nierfunctiestoornis.
- De uitlokkende medicatie (ACE-remmer, kaliumsparend diureticum) herzien.
Belangrijk: het ECG bepaalt de urgentie, niet alleen het getal.