Souscription vie : antécédents médicaux non déclarés et contestation de garantie
En janvier, une femme de 47 ans souscrit un contrat d'assurance temporaire décès auprès d'une compagnie vie, capital 15 000 000 FCFA, prime annuelle 180 000 FCFA. Le questionnaire de santé comporte une question : « Avez-vous été hospitalisé ou suivi pour une maladie chronique au cours des cinq dernières années ? » Elle répond « non ». En septembre de la même année, elle décède d'une insuffisance rénale terminale. L'enquête de l'assureur révèle qu'elle était suivie depuis trois ans pour une néphropathie chronique et avait été hospitalisée huit mois avant la souscription. Le questionnaire a été rempli par l'agent commercial, qui indique avoir posé les questions oralement. La bénéficiaire, sa fille, réclame le capital.
1. L'assureur peut-il refuser le paiement ? Distinguez selon que la fausse déclaration est intentionnelle ou non, et selon la qualité du questionnaire.
Read the worked answer
Le régime applicable distingue deux situations.
Fausse déclaration intentionnelle : si l'assurée a sciemment répondu de manière inexacte pour obtenir une garantie qu'elle n'aurait pas eue, l'assureur peut invoquer la nullité du contrat. Dans ce cas, les primes payées restent acquises à l'assureur (à titre de réparation) et le capital n'est pas dû. La preuve de l'intention pèse sur l'assureur : ici, le suivi de trois ans et l'hospitalisation récente rendent la connaissance des faits très probable, mais il faut établir qu'elle a compris la question.
Fausse déclaration non intentionnelle : si l'omission résulte d'une erreur, d'une mauvaise compréhension ou d'un questionnaire mal administré, l'assureur ne peut pas annuler ; il applique une réduction proportionnelle : l'indemnité est réduite selon le rapport entre la prime payée et la prime qu'aurait exigée l'assureur si la maladie avait été déclarée.
Question de la qualité du questionnaire : le questionnaire rempli par l'agent, qui affirme avoir posé les questions oralement, crée une zone de risque. Si l'agent a coché « non » sans poser réellement la question, ou si le questionnaire était ambigu, la fausse déclaration ne peut pas être imputée intentionnellement à l'assurée. L'assureur supporte alors le risque de son réseau de distribution.
Conclusion : le refus total n'est défendable que si l'assureur prouve l'intention et la clarté du questionnaire. À défaut, une réduction proportionnelle est la solution la plus solide. Il faut aussi vérifier le délai de contestation prévu au contrat et la prescription.
2. Quelles mesures de souscription et de contrôle interne la compagnie aurait-elle dû prendre pour éviter ce litige ?
Read the worked answer
Conception du questionnaire : poser des questions fermées, précises et non ambiguës (« avez-vous consulté un médecin pour une affection rénale, cardiaque, etc. ? »), avec une case à cocher et une signature de l'assuré attestant l'exactitude des réponses. Éviter les formulations vagues comme « maladie chronique » sans définition.
Traçabilité : exiger que le questionnaire soit rempli et signé par le souscripteur lui-même, ou, si l'agent le remplit, faire contresigner chaque réponse par l'assuré. Conserver l'original.
Sélection médicale : pour un capital de 15 000 000 FCFA et un âge de 47 ans, prévoir un questionnaire médical approfondi, voire une visite médicale et des analyses (créatinine, etc.) au-delà d'un seuil de capital. Un capital élevé sans examen médical est une faille de souscription.
Formation des agents : sensibiliser aux conséquences de la fraude et aux règles de déclaration ; interdire de suggérer les réponses.
Contrôle interne : audit par échantillonnage des dossiers à questionnaire « non » à toutes les questions, vérification des antécédents via les données disponibles, et procédure de contestation rapide dans les délais contractuels.
Information de l'assuré : rappeler par écrit, à la souscription, l'obligation de déclaration exacte et les sanctions encourues.