Varón de 58 años con dolor torácico y disnea en el servicio de urgencias
Varón de 58 años, tabaquista de 30 paquetes-año, hipertenso y diabético tipo 2, acude al servicio de urgencias de un hospital de segundo nivel en Cochabamba a 3.600 m de altitud. Refiere dolor precordial opresivo de 2 horas de evolución, irradiado al brazo izquierdo, acompañado de disnea y sudoración. Signos vitales: PA 150/95 mmHg, FC 104/min, FR 26/min, T 36,5 °C, SpO2 88 % con aire ambiente. El ECG muestra elevación del ST de 2 mm en DII, DIII y aVF, con descenso recíproco en aVL. No hay cateterismo disponible en el hospital; el centro con hemodinamia está a 4 horas por carretera y la ambulancia medicalizada tarda 90 minutos en llegar. El laboratorio inicial muestra troponina elevada y creatinina de 1,4 mg/dL. El paciente está consciente, orientado y firma el consentimiento informado tras la explicación.
1. ¿Cuál es su conducta inicial inmediata y cómo justifica la decisión de reperfusión en este contexto de recursos limitados?
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El diagnóstico es un infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) de localización inferior. La conducta inicial incluye monitorización continua, acceso venoso, oxígeno solo si la SpO2 cae por debajo de 90 % (aquí está en 88 %, por lo que se indica), aspirina 300 mg masticada, clopidogrel 300 mg o ticagrelor 180 mg según disponibilidad, y nitroglicerina sublingual si no hay contraindicaciones. No se debe administrar nitrato si hay sospecha de infarto inferior con compromiso del ventrículo derecho, hipotensión o uso reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa; en este caso la PA es 150/95, pero conviene confirmar con derivaciones derechas (V3R-V4R) antes de usarlo de forma repetida.
La decisión clave es la estrategia de reperfusión. El tiempo total desde el inicio del dolor es de 2 horas, y el traslado al centro con hemodinamia implica al menos 4 horas de viaje más 90 minutos de espera de la ambulancia: un retraso estimado de 5,5 a 6 horas. Las guías priorizan la angioplastia primaria cuando el tiempo puerta-balón es menor de 120 minutos o cuando el retraso respecto de la fibrinólisis es menor de 60-90 minutos. Aquí ese umbral se supera ampliamente, por lo que la fibrinólisis prehospitalaria o intrahospitalaria está indicada si no hay contraindicaciones, siempre que el tiempo desde el inicio del dolor sea menor de 12 horas. La edad, la hipertensión controlada y la diabetes no contraindican la fibrinólisis; la creatinina de 1,4 mg/dL no es una contraindicación absoluta. Debe descartarse disección aórtica y antecedente de ACV hemorrágico.
Tras la fibrinólisis se evalúa el criterio de reperfusión (descenso del ST mayor del 50 % a los 60-90 minutos, alivio del dolor y arritmias de reperfusión). Si no hay reperfusión, se traslada para angioplastia de rescate. Si hay reperfusión, se traslada de todos modos en las primeras 24 horas para coronariografía. La altitud de 3.600 m puede exacerbar la hipoxemia y la taquicardia, por lo que la oxigenoterapia y la monitorización son especialmente relevantes.
2. El paciente recibe fibrinólisis a los 30 minutos de su llegada. A los 75 minutos refiere alivio del dolor, la FC baja a 82/min y el ST desciende un 60 % en las derivaciones inferiores. ¿Cómo interpreta estos hallazgos y cuál es el siguiente paso?
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Los hallazgos indican reperfusión exitosa: alivio del dolor, descenso del ST mayor del 50 % respecto del basal y estabilización de la frecuencia cardíaca (la bradicardia relativa puede reflejar reperfusión en el territorio de la arteria coronaria derecha, que irriga el nodo sinusal en la mayoría de las personas). No debe interpretarse como resolución completa del evento; el paciente sigue teniendo un síndrome coronario agudo y requiere anticoagulación y antiagregación dual.
El siguiente paso es trasladar al centro con hemodinamia para coronariografía en las primeras 24 horas, aunque haya reperfusión clínica. La estrategia farmacoinvasiva (fibrinólisis seguida de angioplastia sistemática) reduce la reinfarcion y la isquemia recurrente. Antes del traslado debe asegurarse la anticoagulación con enoxaparina o heparina no fraccionada ajustada al peso y a la función renal, y mantener aspirina más clopidogrel o ticagrelor.
Debe vigilarse la aparición de arritmias de reperfusión (extrasístoles ventriculares, ritmos idioventriculares acelerados), que no requieren tratamiento salvo que sean sostenidas. También hay que monitorizar signos de sangrado, especialmente en un paciente con riesgo hemorrágico moderado. Si en el traslado apareciera recurrencia del dolor con nueva elevación del ST, se consideraría angioplastia de rescate urgente. La decisión de trasladar no debe retrasarse por la mejoría clínica: la mejoría es un criterio de reperfusión, no de alta.