Gestante de 34 semanas con cefalea y presión arterial elevada en control prenatal
Mujer de 27 años, primigesta, de 34 semanas por ecografía precoz, acude al centro de salud de primer nivel en El Alto por cefalea holocraneana de 2 días de evolución, visión borrosa y edema de manos y cara. Refiere que en el control prenatal anterior, hace 3 semanas, su presión arterial era 130/85 mmHg y no tenía proteinuria. Hoy presenta PA 158/108 mmHg en dos tomas separadas por 15 minutos, reflejos osteotendinosos exaltados y dolor epigástrico leve. El centro no cuenta con ecógrafo ni con laboratorio de bioquímica; dispone de tiras reactivas de orina, sulfato de magnesio, nifedipino y un vehículo para traslado al hospital de referencia a 45 minutos. La prueba de orina con tira reactiva muestra proteinuria de 2+ (300 mg/dL). El fondo uterino corresponde a 32 cm, la frecuencia cardíaca fetal es de 150/min y no hay dinámica uterina.
1. ¿Cómo clasifica el cuadro y qué medidas debe tomar antes y durante el traslado?
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El cuadro es una preeclampsia con criterios de gravedad: hipertensión de inicio después de las 20 semanas (PA ≥160/110 mmHg), proteinuria significativa (2+ en tira reactiva), cefalea persistente, visión borrosa, dolor epigástrico y reflejos exaltados. La presencia de síntomas neurológicos y de dolor en epigastrio la clasifica como grave, con riesgo de eclampsia y de síndrome HELLP. La edad gestacional de 34 semanas obliga a decidir entre manejo expectante y resolución, pero la gravedad y la falta de recursos locales inclinan la balanza hacia la estabilización y traslado urgente.
Antes del traslado debe iniciarse sulfato de magnesio para prevención de eclampsia: dosis de carga de 4-6 g IV en 20 minutos (o 10 g IM si no hay acceso venoso, con 5 g en cada glúteo), seguida de infusión de 1-2 g/hora. Debe controlarse la frecuencia respiratoria (mínimo 12/min), los reflejos patelares y la diuresis (mínimo 30 mL/h) para detectar toxicidad. El antídoto es el gluconato de calcio al 10 %, 10 mL IV lento, que debe estar disponible. Para el control de la presión se puede usar nifedipino oral de liberación retardada 10-20 mg o labetalol IV si estuviera disponible; el objetivo es una reducción gradual, evitando hipotensión brusca que comprometa la perfusión placentaria. No se recomienda usar sulfato de magnesio como antihipertensivo principal.
Durante el traslado: posición en decúbito lateral izquierdo, monitorización de signos vitales, vía venosa permeable, sonda vesical si es posible, y comunicación previa con el hospital de referencia para asegurar la recepción por obstetricia y neonatología. Debe documentarse el estado fetal y la ausencia de dinámica. No se debe administrar tocolíticos ni intentar inducción en el primer nivel.
2. En el hospital de referencia, ¿qué exámenes solicitaría y cómo decide el momento de la resolución del embarazo?
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En el hospital se solicita hemograma completo con plaquetas, enzimas hepáticas (AST, ALT, LDH), bilirrubina, creatinina, ácido úrico, proteinuria en orina de 24 horas o índice proteína/creatinina, y pruebas de coagulación. Estos exámenes buscan descartar síndrome HELLP (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia) y evaluar la función renal. También se realiza monitorización fetal con cardiotocografía y ecografía con perfil biofísico y doppler de arteria umbilical.
La decisión sobre el momento de la resolución depende de la edad gestacional, la gravedad y la viabilidad fetal. A las 34 semanas, con preeclampsia grave y síntomas, la conducta recomendada es la interrupción del embarazo una vez estabilizada la madre, previa administración de corticoides antenatales (betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis) si se considera que hay tiempo y beneficio para la maduración pulmonar fetal. La vía del parto depende de las condiciones cervicales, la presentación y el estado fetal: la inducción con misoprostol o dinoprostona es posible si no hay contraindicaciones, y la cesárea se reserva para indicaciones obstétricas o compromiso fetal.
El manejo expectante solo se considera en preeclampsia sin criterios de gravedad y con edad gestacional menor de 37 semanas, con vigilancia estrecha. En este caso, la presencia de síntomas neurológicos y dolor epigástrico contraindica el manejo expectante prolongado. Debe mantenerse el sulfato de magnesio durante el parto y hasta 24 horas posparto, y vigilar la aparición de complicaciones como edema pulmonar, insuficiencia renal o hematoma hepático.