Lactante de 10 meses con diarrea y deshidratación en una comunidad rural
Lactante de 10 meses, procedente de una comunidad rural del altiplano boliviano, es traído por su madre por diarrea líquida de 3 días de evolución, aproximadamente 8 deposiciones diarias, sin sangre ni moco, acompañada de vómitos ocasionales y fiebre de 38 °C. La madre refiere que el niño ha dejado de lactar y que solo le dio agua de manzanilla. Al examen: peso 8 kg (peso previo 9,2 kg hace 2 semanas), somnoliento pero reactivo, ojos hundidos, boca seca, pliegue cutáneo que se mantiene elevado por 2 segundos, llenado capilar de 3 segundos, extremidades frías, pulso rápido y débil, FC 160/min, FR 40/min y diuresis escasa en las últimas 8 horas. El centro de salud tiene sales de rehidratación oral, solución fisiológica, sonda nasogástrica y no cuenta con unidad de cuidados intensivos pediátricos; el hospital más cercano está a 2 horas.
1. ¿Cuál es el grado de deshidratación y cuál es el plan de rehidratación inicial?
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El cuadro corresponde a una deshidratación grave, con shock hipovolémico incipiente: pérdida de peso del 13 % (de 9,2 a 8 kg), somnolencia, ojos hundidos, boca seca, pliegue cutáneo de 2 segundos, llenado capilar de 3 segundos, extremidades frías, taquicardia y oliguria. La causa más probable es una gastroenteritis aguda viral, pero debe descartarse cólera y sepsis.
El plan es el Plan C de la OMS/OPS: rehidratación intravenosa urgente. Se canaliza una vía periférica y se administra solución fisiológica 0,9 % o Ringer lactato a 20 mL/kg en 15-30 minutos (en este niño, 160 mL), repitiendo la carga si persisten los signos de shock hasta un máximo de 3 cargas o 60 mL/kg, reevaluando después de cada una. Si no se logra acceso venoso en 5 minutos, se coloca sonda nasogástrica y se administra la misma solución por vía enteral a 20 mL/kg/hora durante 6 horas, o se usa la vía intraósea si está disponible y el niño está en shock refractario.
Una vez superado el shock, se pasa a rehidratación de mantenimiento y reposición de pérdidas. Debe evitarse el uso rutinario de soluciones hipotónicas y de glucosa al 5 % como expansor inicial. La realimentación temprana con leche materna debe reiniciarse tan pronto como el niño tolere, y no se debe suspender la lactancia. El zinc (20 mg/día por 10-14 días en mayores de 6 meses) reduce la duración y gravedad de la diarrea. No se recomiendan antidiarreicos ni antibióticos de forma empírica en diarrea líquida sin sangre.
2. Tras la primera carga de 160 mL de solución fisiológica, el niño sigue somnoliento, con llenado capilar de 3 segundos y FC de 170/min. ¿Qué hace a continuación y qué riesgos vigila?
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La persistencia de signos de shock tras la primera carga indica shock refractario a volumen inicial, por lo que se administra una segunda carga de 20 mL/kg (160 mL) en 15-30 minutos, reevaluando clínicamente después. Si tras la segunda carga no hay mejoría, se administra una tercera carga y se considera la necesidad de traslado urgente a un centro con capacidad de manejo de shock pediátrico, dado que el hospital está a 2 horas. La vía intraósea es una alternativa si se pierde el acceso venoso.
Durante la rehidratación deben vigilarse complicaciones: sobrecarga hídrica (hepatomegalia, crepitantes, edema, taquipnea), que obliga a suspender la infusión; hiponatremia o hipernatremia por reposición inadecuada; hipoglucemia, frecuente en lactantes con diarrea y ayuno, que se corrige con glucosa al 10 % a 2-5 mL/kg IV; e hipocalemia, que se repone una vez que el niño orina. También debe vigilarse la aparición de convulsiones, letargo profundo o alteración del nivel de conciencia, que sugieren alteraciones electrolíticas graves o sepsis.
En este contexto rural, la decisión clave es no retrasar el traslado si el shock no responde a dos o tres cargas. Antes del traslado debe asegurarse la vía venosa, la primera dosis de antibiótico si se sospecha sepsis (por ejemplo, ceftriaxona), la corrección de la hipoglucemia y la comunicación con el hospital receptor. La madre debe recibir educación sobre signos de alarma y sobre la preparación de sales de rehidratación oral para continuar en casa.