Anciano de 78 años con neumonía y decisiones al final de la vida
Varón de 78 años, viudo, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (FEV1 35 %), insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de 35 % y deterioro cognitivo leve. Vive con su hija, quien es su cuidadora principal. Ingresa por neumonía adquirida en la comunidad con disnea, fiebre y saturación de 84 % con aire ambiente. Se inicia oxigenoterapia, antibióticos y nebulizaciones. A las 48 horas presenta empeoramiento de la disnea, somnolencia y acidosis respiratoria (pH 7,28, PaCO2 68 mmHg). El médico de guardia plantea intubación orotraqueal y traslado a cuidados intensivos. La hija refiere que su padre, cuando estaba lúcido, le dijo que no quería "estar conectado a máquinas" y que prefería morir en casa. No hay documento de voluntades anticipadas firmado. El paciente está somnoliento pero responde a estímulos verbales.
1. ¿Cómo evalúa la capacidad del paciente y qué peso tiene la opinión de la hija?
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La capacidad para tomar decisiones sanitarias requiere comprender la información, retenerla, valorarla y comunicar una elección. El paciente está somnoliento pero responde a estímulos verbales; antes de asumir incapacidad debe intentarse una evaluación estructurada en un momento de mayor lucidez, con información sencilla y en presencia de un familiar. Si se confirma que no puede comprender ni expresar una decisión, se considera incapacitado transitoriamente para esta decisión.
La hija es la cuidadora principal y probablemente la persona de confianza, pero no es automáticamente la representante legal. En Bolivia, la normativa de derechos de los pacientes reconoce el consentimiento informado y la posibilidad de que familiares decidan cuando el paciente no puede hacerlo, pero debe buscarse el testimonio de la voluntad previa del paciente. La frase "no quiero estar conectado a máquinas" es un indicio de voluntad, aunque ambigua: puede referirse a la ventilación mecánica invasiva, a la reanimación cardiopulmonar o a medidas de soporte en general. Debe explorarse con la hija qué entendía el paciente por esa frase y en qué contexto la dijo.
El principio de autonomía exige respetar la voluntad del paciente cuando es conocida; el de beneficencia obliga a ofrecer el tratamiento que puede beneficiarlo. La decisión no debe basarse solo en la opinión de la hija ni solo en la del médico, sino en una deliberación conjunta. Si hay conflicto, puede solicitarse una segunda opinión o la intervención del comité de ética del hospital.
2. ¿Qué opciones de manejo plantea y cómo las discute con la familia?
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Deben plantearse al menos tres escenarios: intubación y traslado a UCI, ventilación no invasiva (VNI) con límites de tratamiento y tratamiento paliativo centrado en el confort. La elección depende de la reversibilidad del episodio, la calidad de vida previa, el pronóstico y la voluntad del paciente.
La intubación en un paciente con EPOC grave e insuficiencia cardíaca tiene alta mortalidad intrahospitalaria y riesgo de dependencia prolongada del ventilador, pero no es una medida fútil de entrada. La VNI es una opción razonable en la acidosis respiratoria hipercápnica por EPOC, siempre que el paciente tolere la mascarilla y no haya contraindicaciones. El tratamiento paliativo incluye oxígeno, broncodilatadores, opioides para la disnea, ansiolíticos y sedación paliativa si es necesario, con el objetivo de aliviar el sufrimiento.
La conversación con la hija debe ser en un lugar tranquilo, con lenguaje claro, sin tecnicismos, y con tiempo para preguntas. Debe explorarse qué valoraba el paciente (estar en casa, no depender de máquinas, no ser una carga), y explicar los beneficios y riesgos de cada opción. Debe registrarse en la historia clínica la decisión alcanzada y los límites del tratamiento (por ejemplo, "no reanimación" o "no intubación"). Si la familia no logra decidir, se puede recurrir al comité de ética. La sedación paliativa no es eutanasia: su objetivo es aliviar síntomas refractarios, no acortar la vida, y debe distinguirse claramente en la discusión.