Dor abdominal e icterícia em paciente com suspeita de coledocolitíase
Homem de 55 anos, obeso, com dor em hipocôndrio direito há 2 dias, icterícia leve e febre de 38,2 °C. Exames: bilirrubina total 3,8 mg/dL (predomínio direto), fosfatase alcalina 420 U/L, AST 90 U/L, ALT 110 U/L, leucócitos 14.000/mm³ com desvio. A ultrassonografia abdominal mostra vesícula com cálculos, parede espessada de 4 mm e líquido pericolecístico; colédoco mede 9 mm, sem cálculo visível. O cirurgião solicita colangiorressonância magnética (CPRM) para excluir coledocolitíase antes da colecistectomia. O paciente tem claustrofobia moderada e creatinina de 1,1 mg/dL. A equipe discute a sequência de exames e o risco de colangite.
1. Qual é a probabilidade de coledocolitíase neste paciente e qual exame deve ser o próximo? Justifique.
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O quadro é de colangite aguda provável (febre, icterícia, dor biliar e leucocitose), com probabilidade alta de coledocolitíase. A ultrassonografia mostrou colédoco de 9 mm, que é limítrofe, e não visualizou cálculo. A CPRM é o exame não invasivo de escolha para coledocolitíase, com alta sensibilidade e especificidade, mas não é o primeiro passo em um paciente com colangite e obstrução provável. A prioridade é a descompressão biliar e o tratamento da infecção, com CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) para diagnóstico e terapêutica. A CPRM pode ser feita se a suspeita for baixa ou intermediária e o paciente estiver estável, para evitar CPRE desnecessária. Aqui, o quadro clínico e laboratorial favorece a CPRE. A claustrofobia não contraindica a CPRM, mas pode exigir sedação; a creatinina de 1,1 mg/dL não contraindica contraste se necessário, mas a CPRM não requer contraste iodado.
2. Como você interpretaria uma CPRM que não mostra cálculo no colédoco, mas mostra dilatação das vias biliares intra-hepáticas e sinal de restrição à difusão na parede do colédoco?
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A ausência de cálculo não exclui coledocolitíase, especialmente se o cálculo for pequeno ou tiver migrado. A dilatação intra-hepática sugere obstrução persistente. O sinal de restrição à difusão na parede do colédoco pode indicar inflamação (colangite) ou neoplasia, como colangiocarcinoma. Nesse cenário, a conduta é prosseguir com CPRE para avaliar a via biliar, realizar papilotomia e remover cálculos, além de coletar citologia por escovado se houver estenose. A CPRM não deve ser usada para excluir obstrução quando há dilatação e clínica compatível. Se a CPRE for negativa, considerar colangioscopia ou biópsia. O raciocínio deve integrar clínica, laboratório e imagem, e não apenas o resultado negativo da CPRM.