Cefaleia súbita em paciente jovem com TC normal
Mulher de 34 anos, previamente saudável, chega ao pronto-socorro com cefaleia súbita e intensa, iniciada há 6 horas, associada a náuseas e fotofobia. Não há déficit focal, febre ou rigidez de nuca. A TC de crânio sem contraste, realizada 4 horas após o início, é normal, incluindo as cisternas da base. A paciente está hemodinamicamente estável. A equipe de plantão considera alta com analgesia, mas o radiologista é chamado para opinar. A instituição tem ressonância magnética disponível, mas a fila é longa; a punção lombar é possível, porém a paciente tem medo de agulha.
1. Qual é a principal hipótese e por que a TC normal não exclui o diagnóstico? Como proceder?
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A principal hipótese é hemorragia subaracnóidea (HSA), pela cefaleia súbita e intensa ("thunderclap"). A TC sem contraste tem alta sensibilidade nas primeiras 6 horas, mas essa sensibilidade cai com o tempo e depende da qualidade do exame, da leitura e do volume de sangue. Uma TC normal, especialmente se realizada precocemente, não exclui HSA. A conduta é prosseguir a investigação com punção lombar após 12 horas do início dos sintomas, para detectar xantocromia, ou com angio-TC/angio-RM se houver suspeita de aneurisma. A punção lombar deve ser feita com cuidado e após excluir contraindicações. Se a punção lombar for negativa e a suspeita persistir, repetir imagem ou considerar angiografia. A alta com analgesia seria inadequada.
2. Se a punção lombar mostrar líquor com hemácias que não clareiam e xantocromia positiva, qual é a interpretação e qual o próximo passo?
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Xantocromia positiva indica hemorragia subaracnóidea verdadeira, e não punção traumática. Hemácias que não clareiam entre tubos também favorecem sangue no espaço subaracnóideo. O próximo passo é identificar a causa, geralmente aneurisma, com angio-TC ou angio-RM, e avaliar a necessidade de tratamento endovascular ou cirúrgico. A paciente deve ser monitorizada e tratada para complicações como vasoespasmo e hidrocefalia. A conduta não é repetir punção lombar nem apenas observar. O raciocínio integra a interpretação do líquor com a imagem vascular.