Anafilaxia refratária em adolescente com asma e uso de betabloqueador
Adolescente de 15 anos, com asma persistente moderada em uso de budesonida/formoterol 200/6 µg duas vezes ao dia e salbutamol de resgate, é trazido ao pronto-socorro 10 minutos após ingestão de amendoim. Apresenta urticária generalizada, edema de glote com estridor, sibilância difusa, PA 78/40 mmHg, FC 132 bpm, SpO2 89% em ar ambiente. Está em uso de propranolol 40 mg/dia há 3 meses por tremor essencial. Recebeu, na chegada, adrenalina intramuscular 0,5 mg na coxa e 1 L de cristaloide em 20 minutos, com melhora apenas parcial. Peso 55 kg. Serviço dispõe de adrenalina IM, difenidramina, metilprednisolona, salbutamol inalatório e nebulização, mas não de adrenalina em infusão contínua padronizada.
1. Como você conduziria a próxima etapa do tratamento e justifique a escolha frente ao uso de betabloqueador.
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A adrenalina IM é a primeira linha e deve ser repetida a cada 5–15 minutos se houver sintomas persistentes; a dose é 0,01 mg/kg (máximo 0,5 mg) na face anterolateral da coxa, o que corresponde a 0,55 mg neste paciente (arredondado para 0,5 mg). Como houve apenas resposta parcial após uma dose e volume, a conduta imediata é repetir adrenalina IM, manter posição supina com elevação de membros inferiores (se tolerado, sem comprometer a via aérea), oxigênio suplementar e monitorização contínua. O propranolol é um betabloqueador não seletivo que antagoniza os receptores beta-2 e beta-1, reduzindo a resposta broncodilatadora e cronotrópica à adrenalina e predispondo a anafilaxia refratária. Não se deve retardar a adrenalina por causa do betabloqueador; a evidência para glucagon (1–5 mg IV) como antagonista funcional é limitada e reservada a casos refratários, com risco de vômitos. Se não houver resposta após 2–3 doses IM, a infusão IV de adrenalina (titulada, em bomba, com monitorização) é indicada, mas não está disponível no serviço; portanto, deve-se acionar transferência imediata para centro com UTI e capacidade de infusão vasopressora, mantendo adrenalina IM seriada e suporte. Broncoespasmo persistente pode ser tratado com salbutamol nebulizado, mas ele não substitui a adrenalina. Anti-H1 e corticosteroide são adjuvantes e não tratam a obstrução de via aérea nem a hipotensão. Se houver estridor e edema de glote progressivos, preparar via aérea difícil com equipe de anestesia e material para cricotireoidotomia, evitando intubação às cegas. Após estabilização, observar por pelo menos 4–6 horas (mais em caso de reação grave ou refratária), prescrever adrenalina autoinjetável, plano de ação, encaminhamento a alergista e orientação para suspender ou substituir o propranolol em conjunto com o prescritor original.
2. Que fatores deste caso aumentam o risco de reação bifásica e como você organizaria a observação e a alta?
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A reação bifásica é a recorrência de sintomas após melhora inicial, geralmente em 1–20 horas, sem nova exposição. Fatores associados incluem gravidade inicial (hipotensão, hipoxemia, edema de via aérea), necessidade de múltiplas doses de adrenalina, atraso no uso de adrenalina, asma de base e, possivelmente, uso de betabloqueador. Este paciente reúne vários: hipotensão, SpO2 89%, edema de glote, asma persistente moderada, betabloqueador não seletivo e resposta parcial à primeira dose. A observação mínima costuma ser de 4–6 horas para reações leves a moderadas, mas para reação grave ou refratária recomenda-se observação prolongada, frequentemente 12–24 horas ou mais, em ambiente monitorizado. A decisão deve ser individualizada e documentada, considerando acesso a atendimento, compreensão e suporte domiciliar. Na alta, é essencial prescrever adrenalina autoinjetável (duas unidades), treinar o paciente e familiares no uso, fornecer plano escrito de ação, orientar retorno imediato se houver recorrência, encaminhar ao alergista para investigação (IgE específica ou teste cutâneo ao amendoim, conforme contexto) e discutir com o prescritor do propranolol a substituição por alternativa, quando possível. Também se deve revisar a asma, garantir técnica inalatória e adesão, e registrar a reação no prontuário com orientação de evicção e leitura de rótulos.