Dermatite atópica grave em lactente com infecção cutânea recorrente

A dermatite atópica é diagnóstica por critérios clínicos: prurido, morfologia e distribuição típicas por faixa etária, curso crônico e recidivante, além de história pessoal ou familiar de atopia. Neste lactente, a distribuição em face, couro cabeludo e superfícies extensoras é clássica, e a eosinofilia e a IgE elevada são compatíveis, embora inespecíficas. Sinais de alerta para imunodeficiência incluem infecções recorrentes graves ou por germes incomuns, falha de crescimento, diarreia crônica, candidíase persistente, ausência de tecido linfoide, história familiar de imunodeficiência e infecções após vacinas vivas. A ausência de febre, letargia e adenomegalia generalizada reduz a probabilidade de síndrome hiper-IgE ou de infecção sistêmica, mas não a exclui; a tríade de eczema grave, infecções cutâneas e pneumonias de repetição com pneumatoceles deve levantar suspeita de síndrome hiper-IgE (STAT3), que costuma cursar com infecções respiratórias e alterações dentárias e esqueléticas. Dermatite de contato é menos provável nessa idade e distribuição, mas deve ser considerada se houver padrão geométrico ou piora em áreas de contato. Exames prioritários: hemograma com diferencial, dosagem de IgE total, avaliação de função hepática e renal antes de tratamento sistêmico, cultura de lesão com antibiograma se houver exsudato, e avaliação de crescimento. Imunoglobulinas e subclasses, contagem de linfócitos e teste de HIV podem ser solicitados se houver sinais de alerta. Testes de alergia alimentar não devem ser feitos de forma indiscriminada; se houver história de reação imediata a alimento, considerar IgE específica dirigida. A abordagem inicial é otimizar tratamento tópico e controle da infecção, não apenas investigar alergia.

O pilar é a reidratação cutânea intensiva com emoliente sem fragrância, aplicado em quantidade generosa (cerca de 250–500 g por mês em lactentes com doença extensa), pelo menos duas vezes ao dia e imediatamente após o banho morno curto. Para o surto, usar corticoide tópico de potência adequada à região: hidrocortisona 1% é insuficiente para tronco e membros; pode-se usar, por exemplo, metilprednisolona aceponato 0,1% ou mometasona 0,1% em tronco e membros por 1–2 semanas, e hidrocortisona 1% ou 2,5% em face e dobras, com revisão semanal. O uso deve ser limitado em duração e quantidade, com educação sobre o risco de atrofia, estrias e supressão adrenal, e com plano de transição para proativo intermitente (duas vezes por semana) nas áreas de recaída. Controlar a infecção: se houver impetiginização com exsudato, coletar cultura e tratar S. aureus com antibiótico sistêmico apropriado (por exemplo, cefalexina ou clindamicina, conforme resistência local), por 7–10 dias, além de banhos com diluição de hipoclorito (cerca de 0,005%) duas a três vezes por semana. Não usar antibiótico tópico de forma rotineira. Anti-histamínico de primeira geração pode ajudar no prurido e no sono por curto prazo, mas não é tratamento da inflamação. Se não houver controle após 4 semanas de adesão adequada e tratamento otimizado, considerar fototerapia (difícil nessa idade) ou tratamento sistêmico, com avaliação especializada; corticosteroide sistêmico é geralmente evitado em crianças por rebote e efeitos adversos. Avaliar necessidade de dupilumabe apenas em centros especializados e conforme idade e aprovação local. Reavaliar crescimento, sono, qualidade de vida e adesão em cada consulta.

A família deve receber explicação de que a dermatite atópica não é causada por alergia alimentar na maioria dos casos, mas que crianças com doença moderada a grave, especialmente com início precoce e má resposta ao tratamento tópico, podem ter exacerbações desencadeadas por alimentos. A investigação deve ser guiada por história: reação imediata (urticária, vômitos, sibilância, anafilaxia) após ingestão de um alimento específico, ou piora consistente e reprodutível após determinado alimento. Não se deve solicitar painel de IgE específica ou teste cutâneo sem história, pois resultados positivos isolados são frequentes e levam a dietas restritivas desnecessárias, com risco nutricional em lactentes. Se houver suspeita clara, podem-se dosar IgE específicas dirigidas ao alimento implicado; o teste de provocação oral, preferencialmente em ambiente controlado, é o padrão para confirmar ou excluir. Neste caso, sem história de reação imediata, a conduta é otimizar o tratamento cutâneo e observar a resposta; se houver melhora com o controle da barreira cutânea, a restrição alimentar não é indicada. Se a família insistir, explicar que dietas de eliminação podem piorar a qualidade de vida e o estado nutricional e que a reintrodução deve ser supervisionada. Manter aleitamento materno ou fórmula adequada, orientar introdução alimentar oportuna e diversificada, e encaminhar ao alergista se houver suspeita persistente ou doença grave refratária.