Angioedema recorrente sem urticária: hereditário ou adquirido?
Mulher de 32 anos apresenta, há 6 meses, episódios recorrentes de edema de lábios, pálpebras e língua, sem urticária, com duração de 2 a 4 dias e resolução espontânea. Teve um episódio de dor abdominal intensa com vômitos, sem febre, e outro de edema de glote que exigiu observação. Nega uso de IECA, AINE ou estrogênio. História familiar: pai com episódios semelhantes e irmã com diagnóstico de angioedema hereditário. Exames em crise: C4 baixo, C1 inibidor quantitativo 8 mg/dL (referência 15–35) e funcional 40% do normal. Fora da crise, C4 permanece baixo. Hemograma, provas inflamatórias e TSH normais.
1. Como interpretar os exames e diferenciar angioedema hereditário de angioedema adquirido por deficiência de C1 inibidor?
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O angioedema hereditário (AEH) é mediado por bradicinina e cursa com crises sem urticária, frequentemente com dor abdominal e edema de via aérea. O rastreio é o C4, que costuma estar baixo mesmo entre crises. Confirmam-se os tipos com C1 inibidor quantitativo e funcional: no AEH tipo I, ambos estão baixos; no tipo II, o quantitativo é normal ou elevado e o funcional está baixo. Neste caso, C4 baixo persistente, C1 inibidor quantitativo baixo e funcional reduzido confirmam AEH tipo I, reforçado pela história familiar autossômica dominante. O angioedema adquirido por deficiência de C1 inibidor ocorre em adultos, sem história familiar, e associa-se a doenças linfoproliferativas ou autoanticorpos contra o C1 inibidor; tipicamente há consumo de C1q, com C1q baixo, o que não é esperado no AEH. A dosagem de C1q ajuda a diferenciar, embora não seja obrigatória em todos os casos. É importante repetir exames em período fora de crise e, se possível, confirmar em duas ocasiões, porque resultados podem ser afetados por amostra e método. O uso de IECA deve ser evitado, e estrogênios podem agravar crises. A paciente deve ser encaminhada a centro especializado e receber plano de tratamento para crises e profilaxia, além de avaliação familiar.
2. Descreva o manejo da crise aguda e a profilaxia de longo prazo, considerando acesso limitado a medicamentos específicos.
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Na crise aguda, o tratamento deve ser iniciado precocemente, sem esperar confirmação laboratorial. As opções específicas incluem concentrado de C1 inibidor, icatibanto (antagonista do receptor de bradicinina B2) e inibidor de calicreína plasmática, conforme disponibilidade e aprovação local. Se não houver acesso a esses agentes, o plasma fresco congelado pode ser usado, com cautela, pois contém C1 inibidor, mas também substratos que podem, teoricamente, agravar a crise em alguns casos. Adrenalina, anti-H1 e corticosteroide não são eficazes no AEH, pois não atuam na bradicinina; no entanto, em edema de via aérea com risco de asfixia, medidas de suporte e preparo de via aérea difícil são essenciais, e a intubação pode ser necessária. Não se deve fazer traqueostomia de emergência sem equipe experiente. Para crises abdominais, analgesia e hidratação, com exclusão de causas cirúrgicas. A profilaxia de longo prazo inclui agentes como concentrado de C1 inibidor, lanadelumabe (anti-calicreína), berotralstat ou androgênios atenuados (danazol), conforme disponibilidade, contraindicações e perfil de risco; em mulheres, androgênios podem causar virilização, acne e alterações hepáticas, e devem ser evitados na gravidez. Também é importante profilaxia pré-procedimento antes de cirurgias ou procedimentos dentários, com planejamento. A paciente deve receber plano escrito, treinamento e, se disponível, medicação de resgate domiciliar. Vacinas e procedimentos devem ser avaliados com cuidado. Acompanhamento multidisciplinar e educação familiar são parte do cuidado.