Dor torácica após revascularização com enxerto arterial
Homem de 63 anos, diabético, no 2º dia pós-operatório de revascularização miocárdica com artéria torácica interna esquerda para a descendente anterior e veia safena para a marginal. Evolui com dor precordial em repouso, de 40 minutos, associada a sudorese, sem alteração do segmento ST no eletrocardiograma seriado, mas com troponina ultrassensível em ascensão (de 45 para 210 ng/L, limite de referência 14 ng/L). Está hemodinamicamente estável, sem arritmias, dreno mediastinal com débito seroso de 150 mL nas últimas 6 horas. Ecocardiograma à beira-leito mostra hipocinesia apical nova e fração de ejeção de 42%. A equipe discute se há indicação de reestudo angiográfico imediato ou manejo clínico otimizado.
1. Como você interpreta a elevação de troponina nesse contexto e quais critérios ajudam a distinguir infarto tipo 5 de injúria miocárdica perioperatória?
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A elevação de troponina isolada após revascularização é frequente e, por si só, não define infarto. O ponto central é integrar três eixos: magnitude da elevação, evidência de isquemia (sintoma, alteração eletrocardiográfica nova, imagem) e território compatível com comprometimento de enxerto ou de artéria nativa. A curva ascendente, a dor típica prolongada e a hipocinesia apical nova sugerem isquemia em território da descendente anterior, o que torna a hipótese de falha do enxerto arterial plausível. Deve-se também excluir causas não coronarianas de elevação: hipotensão perioperatória, anemia, insuficiência renal, embolia pulmonar e pericardite. A decisão prática é estratificar risco e, diante de instabilidade elétrica ou hemodinâmica, ou de isquemia refratária, indicar cineangiocoronariografia precoce, com possibilidade de intervenção percutânea ou reoperação conforme o achado.
2. Considerando estabilidade hemodinâmica e ausência de supradesnivelamento de ST, qual conduta e em que prazo? Justifique.
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A estabilidade permite estratégia invasiva precoce, mas não necessariamente emergencial. A recomendação é cineangiocoronariografia nas primeiras horas, idealmente dentro de 2 a 6 horas, pois a janela de viabilidade miocárdica e a possibilidade de resgate de enxerto são tempo-dependentes. Antes do exame, instituir antiagregação e anticoagulação conforme protocolo, controle rigoroso de pressão e frequência para reduzir consumo de oxigênio, otimizar hemoglobina e volemia, e monitorar ritmo continuamente. Se surgir instabilidade, arritmia maligna ou nova elevação de ST, a estratégia muda para emergência. A angiografia deve avaliar tanto os enxertos quanto as artérias nativas, pois a hipocinesia apical pode decorrer de espasmo, torção do enxerto, fluxo competitivo ou lesão anastomótica. O manejo clínico isolado só se justifica se o reestudo for negativo e houver causa alternativa explicativa.