Choque após cirurgia valvar mitral com disfunção ventricular direita
Mulher de 58 anos, hipertensa e com fibrilação atrial crônica, submetida a troca valvar mitral por prótese biológica e ablação cirúrgica. Na saída de circulação extracorpórea, apresenta pressão arterial média de 58 mmHg com doses crescentes de noradrenalina, pressão venosa central de 22 mmHg, saturação venosa central de 52%, débito urinário de 0,3 mL/kg/h e ventrículo direito dilatado e hipocontrátil à ecocardiografia transesofágica, com pressão sistólica de artéria pulmonar de 55 mmHg. O ventrículo esquerdo tem função preservada e a prótese mitral apresenta gradiente médio de 4 mmHg, sem vazamento. Há sangramento mediastinal de 300 mL na última hora.
1. Como diferenciar, à beira-leito, disfunção ventricular direita de tamponamento e de disfunção sistólica ventricular esquerda nesse cenário?
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A ecocardiografia transesofágica é o eixo da diferenciação. Na disfunção ventricular direita, há dilatação e hipocinesia do ventrículo direito, movimento paradoxal do septo, pressão pulmonar elevada e padrão de fluxo venoso compatível com hipertensão direita. No tamponamento, procura-se derrame pericárdico com repercussão, colapso de câmaras direitas em diástole, variação respiratória de fluxos atrioventriculares e compressão de câmaras. A disfunção ventricular esquerda mostraria fração de ejeção reduzida e perfil de pressões de enchimento esquerdas elevadas, o que não é o caso. Os dados hemodinâmicos ajudam: pressão venosa central alta com saturação venosa central baixa e pressão pulmonar elevada apontam para falência de bomba direita, enquanto o tamponamento tende a produzir equalização de pressões e resposta à pericardiocentese. O sangramento recente obriga a considerar tamponamento mesmo sem derrame volumoso, pois coágulos localizados podem comprimir câmaras.
2. Quais medidas farmacológicas e mecânicas você prioriza para reduzir a pós-carga do ventrículo direito e melhorar o débito?
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O objetivo é reduzir a resistência vascular pulmonar e preservar a perfusão coronariana direita. Prioriza-se ventilação com pressão média de via aérea baixa, evitar hipercapnia e hipóxia, manter pH adequado e usar baixas pressões positivas finais expiratórias. Farmacologicamente, considerar vasodilatador pulmonar inalatório, como óxido nítrico ou prostaciclina, e agentes inotrópicos com efeito de suporte direito, como milrinona em dose baixa, vigiando hipotensão. Vasopressina pode ser útil para manter pressão sistêmica sem elevar excessivamente a pressão pulmonar. Manter ritmo sinusal ou controlar a frequência, corrigir anemia, hipocalcemia e acidose, e garantir pré-carga otimizada sem distender o ventrículo direito. Se houver falha, discutir suporte mecânico direito. O sangramento exige revisão cirúrgica se houver instabilidade, pois a compressão pericárdica agrava a falência direita.