Indicação cirúrgica em endocardite com vegetação grande e embolia recente
Homem de 47 anos, usuário de drogas injetáveis, com endocardite infecciosa por Staphylococcus aureus. Apresenta febre há três semanas, sopro de regurgitação aórtica, insuficiência cardíaca leve e um episódio de embolia cerebral há 48 horas, com déficit motor leve e tomografia mostrando lesão isquêmica pequena sem transformação hemorrágica. O ecocardiograma transesofágico revela vegetação de 18 mm na válvula aórtica, abscesso perivalvar de 6 mm e regurgitação moderada a importante. Hemoculturas ainda positivas após 7 dias de oxacilina em dose adequada. A equipe discute o momento ideal da cirurgia.
1. Quais elementos deste caso indicam cirurgia precoce e como você ponderaria o risco neurológico?
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Há três gatilhos clássicos de cirurgia precoce: insuficiência cardíaca por disfunção valvar, infecção não controlada com hemoculturas persistentemente positivas e achado de abscesso perivalvar, que sinaliza extensão local e risco de ruptura. A vegetação de 18 mm acrescenta risco embólico recorrente. O evento cerebral recente impõe cautela quanto ao momento, pois o risco de transformação hemorrágica é maior nas primeiras 24 a 72 horas, sobretudo em lesões extensas. Como a lesão é pequena, sem sangramento e o déficit é leve, a tendência é não postergar demasiadamente quando há falência cardíaca ou infecção não controlada, mantendo monitorização neurológica e imagem de controle. A decisão deve ser multidisciplinar, considerando gravidade cardíaca, controle infeccioso e evolução neurológica, e não apenas o tamanho da vegetação.
2. Como você conduziria a antibioticoterapia e a avaliação pré-operatória nesse paciente?
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Manter antibiótico bactericida em dose plena, com monitorização de níveis séricos quando aplicável, e repetir hemoculturas para documentar resposta. A persistência de positividade após uma semana sugere foco não drenado, abscesso, embolia séptica ou aderência inadequada, e reforça a necessidade de controle cirúrgico do foco. Antes da operação, avaliar função renal, hepática e coagulação, pesquisar focos metastáticos, especialmente em usuários de drogas injetáveis, e obter acesso vascular adequado. Discutir com infectologia a duração total do tratamento, que costuma prolongar-se por semanas após a cirurgia, e a necessidade de cobrir agentes conforme cultura. No pós-operatório, vigiar recidiva, disfunção de prótese e novos eventos embólicos, além de abordar o tratamento da dependência química para reduzir reinfecção.