Dissecção de aorta tipo B complicada com má perfusão visceral
Homem de 55 anos, tabagista e hipertenso mal controlado, chega com dor interescapular súbita há 6 horas, pressão arterial de 180/100 mmHg nos membros superiores e de 110/70 mmHg nos inferiores. Tomografia mostra dissecção de aorta descendente com falsa luz trombosada proximalmente e compressão do tronco celíaco, além de elevação de lactato para 4,2 mmol/L e creatinina em ascensão. Refere dor abdominal difusa e apresenta oligúria. Não há derrame pericárdico nem insuficiência aórtica. A equipe debate tratamento clínico exclusivo versus intervenção endovascular.
1. Quais critérios definem dissecção tipo B complicada e qual estratégia inicial você adotaria?
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A dissecção tipo B complicada é definida por complicações de má perfusão ou ruptura iminente: isquemia de órgãos abdominais, isquemia de membros, isquemia medular, insuficiência renal progressiva, dor refratária ou expansão rápida do diâmetro aórtico. Este paciente tem sinais claros de má perfusão visceral e renal, com lactato elevado e oligúria, o que caracteriza complicação. A estratégia inicial é controle rigoroso da pressão arterial e da frequência cardíaca, com analgesia adequada, visando reduzir a tensão de cisalhamento na parede. Em seguida, a intervenção endovascular com cobertura da entrada primária é preferível à cirurgia aberta na maioria dos casos, pois trata a má perfusão com menor morbidade. O tratamento clínico isolado não é adequado diante de isquemia visceral progressiva, pois o risco de necrose intestinal e falência de órgãos é alto.
2. Como você monitoraria a resposta ao tratamento e o que faria se a isquemia persistisse após a intervenção?
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Monitorar diurese horária, lactato seriado, creatinina, enzimas hepáticas, exame abdominal e perfusão de membros, além de controle pressórico e da frequência. A queda do lactato e a recuperação da diurese indicam reperfusão eficaz. Se a isquemia persistir, é preciso reavaliar a anatomia com nova imagem para identificar entrada não coberta, extensão da dissecção para ramos viscerais ou trombose de falsa luz que comprima a verdadeira. Pode ser necessário implante de stent em ramo visceral, fenestração ou cirurgia de revascularização. A persistência de dor e a progressão do diâmetro aórtico exigem reintervenção. Também é essencial evitar hipotensão excessiva que agrave a perfusão de órgãos já comprometidos, buscando equilíbrio entre controle de pressão e manutenção de fluxo.