Revascularização em paciente com disfunção ventricular e viabilidade limitada
Mulher de 70 anos, com diabetes e doença renal crônica estágio 3, apresenta angina classe III e dispneia. A coronariografia mostra lesão de tronco de 60%, lesão proximal de descendente anterior de 90% e oclusão crônica de circunflexa. A fração de ejeção é de 30%, com acinesia de parede inferior e hipocinesia anterior. A ressonância com estresse mostra viabilidade limitada no território inferior e viabilidade preservada na parede anterior. O STS estimado é de 4,5% e o SYNTAX é de 32. A equipe discute cirurgia versus intervenção percutânea.
1. Como a avaliação de viabilidade e o escore anatômico influenciam a escolha da revascularização?
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A viabilidade miocárdica indica probabilidade de recuperação funcional após revascularização. No território anterior, a viabilidade preservada favorece benefício com revascularização, enquanto a acinesia inferior com viabilidade limitada tem menor chance de recuperação e não deve, por si só, justificar revascularização daquele território. O escore SYNTAX elevado, associado a lesão de tronco e doença de três vasos, favorece cirurgia quando o risco operatório é aceitável, pois a compleição anatômica torna a intervenção percutânea menos durável. Entretanto, o STS de 4,5% e a doença renal exigem ponderação do risco de circulação extracorpórea, sangramento e lesão renal. A decisão deve integrar expectativa de vida, comorbidades, viabilidade e possibilidade de revascularização completa, e ser discutida em equipe multidisciplinar.
2. Quais estratégias reduziriam o risco renal e neurológico no perioperatório?
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Para o risco renal, evitar hipotensão prolongada, manter pressão de perfusão adequada, otimizar volemia com monitorização, limitar contraste nefrotóxico no perioperatório e evitar agentes nefrotóxicos. O uso de circulação extracorpórea deve ser criterioso; em casos selecionados, revascularização sem bomba pode reduzir a manipulação da aorta e o trauma renal, mas não há benefício universal. Para o risco neurológico, avaliar doença carotídea, evitar hipotensão e anemia, manter controle glicêmico e considerar monitorização de perfusão cerebral em casos de manipulação de aorta. A estratégia cirúrgica deve priorizar enxertos arteriais para a descendente anterior e revascularização completa dos territórios viáveis, minimizando manipulação de aorta doente. O planejamento inclui equipe de nefrologia e discussão de diálise profilática apenas em situações específicas, não de rotina.