Abdome agudo obstrutivo em paciente idoso com hérnia inguinal encarcerada
Homem de 78 anos, hipertenso, com histórico de hérnia inguinal direita há 5 anos, nunca operada. Chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa, vômitos fecaloides e parada de eliminação de flatos há 2 dias. Ao exame: distensão abdominal, timpanismo, dor à palpação sem rigidez, hérnia inguinal direita irredutível e muito dolorosa, sem sinais flogísticos evidentes na pele. Sinais vitais: PA 138/82 mmHg, FC 98 bpm, Tax 37,8 °C. Exames: leucócitos 13.200/mm³, creatinina 1,6 mg/dL (basal 1,1), lactato 2,8 mmol/L, sódio 134 mEq/L, potássio 3,2 mEq/L. Radiografia de abdome mostra alças distendidas com níveis hidroaéreos e gás no escroto. Ultrassonografia com Doppler da região inguinal mostra alça intestinal sem fluxo venoso evidente no interior da hérnia.
1. Como classificar o quadro e quais elementos do caso indicam sofrimento de alça?
Read the worked answer
Trata-se de abdome agudo obstrutivo por hérnia inguinal encarcerada, com sinais de estrangulamento - a presença de gás no escroto, dor intensa à palpação da hérnia, taquicardia, leucocitose e lactato elevado (2,8 mmol/L) sugerem isquemia. A ultrassonografia com Doppler mostrando ausência de fluxo venoso reforça a suspeita de sofrimento vascular. A creatinina elevada e a hipocalemia indicam desidratação e perdas digestivas, com necessidade de reposição volêmica e correção eletrolítica antes da cirurgia, sem atrasar a intervenção. A ausência de rigidez abdominal não exclui isquemia, pois o intestino encarcerado pode estar fora da cavidade. A febre baixa e a taquicardia são sinais sistêmicos de resposta inflamatória. A classificação de gravidade deve considerar tempo de evolução (2 dias), dor local intensa e alterações metabólicas, que apontam para necessidade de cirurgia de urgência.
2. Qual deve ser a estratégia cirúrgica e como decidir entre redução manual, hernioplastia e ressecção intestinal?
Read the worked answer
A redução manual forçada é contraindicada quando há sinais de estrangulamento, pelo risco de reduzir alça necrótica para a cavidade. A conduta é exploração cirúrgica urgente por acesso inguinal, com abertura do saco herniário e avaliação da viabilidade da alça. Se o intestino estiver viável, realiza-se hernioplastia (com tela, se não houver contaminação significativa) ou rafia, conforme condições locais. Se houver necrose, realiza-se ressecção intestinal com anastomose (ou estoma, conforme instabilidade e condições do paciente). Em idosos com comorbidades, a decisão sobre tela deve ponderar risco de infecção do sítio cirúrgico; em caso de contaminação, pode-se optar por reparo sem tela em primeiro tempo. A reposição volêmica e a correção de potássio devem ser feitas no pré-operatório, mas a cirurgia não deve ser postergada diante de sinais de isquemia. A via laparoscópica pode ser considerada em centros experientes, mas a abordagem aberta é segura e amplamente disponível.
3. Quais complicações pós-operatórias devem ser monitoradas e como preveni-las?
Read the worked answer
Devem ser monitoradas infecção do sítio cirúrgico (especialmente se tela foi usada em campo contaminado), íleo paralítico prolongado, deiscência anastomótica se houve ressecção, complicações cardiopulmonares (idoso, desidratação) e insuficiência renal aguda (creatinina já elevada). A prevenção inclui antibioticoterapia perioperatória adequada, hidratação criteriosa, correção eletrolítica, analgesia multimodal, deambulação precoce e monitorização da diurese. A tela em campo contaminado aumenta o risco de infecção crônica e fístula, devendo ser evitada ou substituída por reparo anatômico. A avaliação nutricional e a fisioterapia respiratória são importantes no idoso. A alta deve ser condicionada à tolerância alimentar, função intestinal e controle da dor, com seguimento ambulatorial precoce.