Trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica
Homem de 29 anos, vítima de colisão motocicleta versus carro, chega ao pronto-socorro com palidez, sudorese e dor abdominal difusa. Exame: PA 86/54 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 irpm, saturação 94% em ar ambiente, abdome distendido e doloroso à palpação, sem rigidez evidente. Escala de coma de Glasgow 15. Acesso venoso periférico duplo instalado, iniciada reposição volêmica com cristaloide aquecido. FAST mostra líquido livre em cavidade abdominal, especialmente em espaço hepatorrenal. Radiografia de tórax sem pneumotórax. Pelve estável ao exame. Após 1 litro de cristaloide, PA 92/60 mmHg, FC 122 bpm.
1. Como conduzir a avaliação inicial e qual a prioridade no atendimento?
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A prioridade é a reanimação hemodinâmica seguida de avaliação rápida do trauma, conforme ABCDE. A instabilidade persistente após volume inicial sugere hemorragia ativa, provavelmente intra-abdominal, dado o FAST positivo. Deve-se garantir acessos calibrosos, iniciar protocolo de transfusão maciça se necessário, corrigir hipotermia, acidose e coagulopatia. A tomografia computadorizada só deve ser realizada se o paciente estabilizar; em instabilidade refratária, a laparotomia exploradora de urgência é indicada. A avaliação secundária deve incluir radiografias de tórax e pelve, mas não deve atrasar a cirurgia. A presença de líquido livre no FAST em paciente instável é indicação de laparotomia. A reposição volêmica excessiva com cristaloide pode piorar a coagulopatia e a hipotermia, devendo-se priorizar hemocomponentes.
2. Quais são as indicações de laparotomia imediata neste caso e como diferenciar sangramento hepático de esplênico?
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As indicações de laparotomia imediata incluem instabilidade hemodinâmica persistente com FAST positivo, peritonite, evisceração, pneumoperitônio e lesão vascular suspeita. Neste caso, a hipotensão refratária após volume inicial e o líquido livre justificam a cirurgia. A diferenciação entre sangramento hepático e esplênico é feita pela topografia do líquido no FAST e pela exploração cirúrgica; o espaço hepatorrenal sugere lesão hepática, enquanto o espaço esplenorrenal sugere lesão esplênica. A tomografia com contraste é mais precisa em pacientes estáveis. No intraoperatório, a manobra de Pringle pode controlar sangramento hepático, enquanto a esplenectomia é considerada em lesões esplênicas graves. A escolha depende do achado cirúrgico e da estabilidade do paciente.
3. Como prevenir e tratar a tríade letal do trauma?
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A tríade letal compreende hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia. A prevenção inclui aquecimento do paciente e dos fluidos, controle rápido do sangramento, reposição balanceada com hemocomponentes (protocolo de transfusão maciça), correção de cálcio e monitorização laboratorial. A acidose é tratada com melhora da perfusão e controle da hemorragia, não com bicarbonato de rotina. A coagulopatia é manejada com plasma, plaquetas e fibrinogênio, conforme necessidade. A cirurgia de controle de danos (packing, oclusão temporária, laparostomia) pode ser necessária em pacientes graves. A reanimação deve evitar excesso de cristaloide. O objetivo é restaurar a perfusão e a coagulação antes do fechamento definitivo.