Icterícia obstrutiva em paciente com tumor de cabeça de pâncreas
Homem de 63 anos, tabagista, apresenta icterícia progressiva há 3 semanas, prurido, perda de peso de 6 kg e dor epigástrica irradiada para dorso. Exame: icterícia cutâneo-mucosa, vesícula palpável indolor (sinal de Courvoisier), sem ascite. Exames: bilirrubina total 12 mg/dL (direta 9,8), fosfatase alcalina 680 U/L, CA 19-9 450 U/mL, amilase normal. Tomografia computadorizada de abdome mostra massa de 3,5 cm na cabeça do pâncreas, dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas e do ducto pancreático (sinal do duplo ducto), sem metástases hepáticas evidentes; linfonodos peripancreáticos aumentados.
1. Como interpretar o quadro clínico e os exames e quais são as hipóteses diagnósticas?
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O quadro é típico de icterícia obstrutiva maligna, com sinal de Courvoisier (vesícula palpável indolor), perda de peso e dor irradiada. A elevação desproporcional da fosfatase alcalina e da bilirrubina direta confirma colestase extra-hepática. O sinal do duplo ducto (dilatação das vias biliares e do ducto pancreático) é altamente sugestivo de tumor de cabeça de pâncreas ou ampola. O CA 19-9 elevado apoia a suspeita, mas pode estar aumentado em colestase benigna. As hipóteses incluem adenocarcinoma de pâncreas, tumor ampular, colangiocarcinoma distal e tumor neuroendócrino. A ausência de metástases hepáticas na tomografia não exclui doença avançada; linfonodos aumentados sugerem comprometimento regional. A avaliação deve incluir estadiamento e discussão multidisciplinar.
2. Qual a sequência de investigação e qual o papel da CPRE e da ecoendoscopia?
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A investigação deve incluir tomografia de tórax e abdome para estadiamento, ressonância magnética com colangiopancreatografia para avaliar ductos e vasos, e ecoendoscopia para biópsia e avaliação de ressecabilidade. A CPRE é útil para desobstrução paliativa com stent e para coleta de citologia, mas não é necessária para diagnóstico se a imagem já é típica. A ecoendoscopia com punção pode confirmar malignidade e avaliar linfonodos. A ressecabilidade depende de ausência de metástases e de invasão vascular (artéria mesentérica superior, veia porta). A biópsia pré-operatória é indicada quando há dúvida diagnóstica ou necessidade de quimioterapia neoadjuvante. A discussão em tumor board é fundamental.
3. Como decidir entre cirurgia ressecadora e tratamento paliativo?
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A decisão depende do estadiamento, das condições clínicas e da invasão vascular. Tumores ressecáveis (sem metástases e sem invasão arterial) podem ser tratados com pancreaticoduodenectomia (Whipple), com mortalidade perioperatória em centros experientes. Tumores borderline ressecáveis podem receber quimioterapia neoadjuvante e reavaliação. Doença localmente avançada ou metastática é tratada com paliativo: stent biliar, derivação cirúrgica, controle da dor e quimioterapia. A idade e comorbidades influenciam a tolerância à cirurgia. A icterícia deve ser tratada antes da cirurgia se houver colangite ou desnutrição. A decisão deve ser compartilhada e baseada em prognóstico e qualidade de vida.