Reconstrução de mama após mastectomia em paciente irradiada
Mulher de 52 anos, IMC 31, tabagista ativa (20 cigarros/dia), submetida a mastectomia radical modificada à direita há 2 anos por carcinoma ductal invasivo, seguida de quimioterapia adjuvante e radioterapia de parede torácica (50 Gy). Procura reconstrução. Exame: pele torácica direita fina, endurecida, com telangiectasias difusas e área de fibrose de 8 cm na região infraclavicular; cicatriz transversa bem posicionada. Retalho de músculo grande dorsal homolateral disponível, mas com cicatriz dorsal prévia de drenagem. Abdome com tecido subcutâneo abundante, sem cicatrizes, mas paciente refere hérnia umbilical pequena redutível. Mama esquerda com ptose moderada e volume estimado de 450 mL. A paciente deseja simetria em tempo único e recusa implantes.
1. Considerando o histórico de radioterapia, o tabagismo e o IMC, qual estratégia reconstrutiva oferece menor risco de complicações maiores e melhor simetria? Justifique comparando as opções de retalho e a necessidade de prótese.
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A radioterapia prévia é o fator decisivo: o leito irradiado tem vascularização comprometida e alta taxa de contratura, extrusão de implante e necrose de retalhos finos. Como a paciente recusa implantes, a reconstrução autóloga é obrigatória. O retalho de grande dorsal é inadequado isoladamente: volume insuficiente para 450 mL, pele dorsal com cicatriz prévia e risco de sofrimento cutâneo em tabagista. O retalho TRAM pediculado tem risco elevado de necrose gordurosa e hérnia em paciente com IMC 31 e hérnia umbilical. A melhor opção é o retalho DIEP (perfurante da artéria epigástrica inferior profunda), que poupa o músculo reto, reduz risco de hérnia e fornece volume adequado. O tabagismo deve ser suspenso por no mínimo 4 semanas antes da cirurgia, com orientação e apoio. A simetria em tempo único pode ser obtida com mamoplastia de redução contralateral no mesmo ato, desde que o estado clínico permita. Deve-se ainda corrigir a hérnia umbilical no mesmo procedimento ou em tempo separado, conforme avaliação da equipe de cirurgia geral. Alternativa: retalho miocutâneo de grande dorsal com enxerto de gordura, menos previsível. A escolha do DIEP equilibra volume, segurança vascular e preservação funcional.
2. A paciente insiste em operar em 3 semanas por motivos pessoais. Como você conduz a decisão sobre o momento cirúrgico e quais riscos específicos devem ser documentados no consentimento?
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A cessação do tabagismo por pelo menos 4 semanas antes de retalhos cutâneos é prática consolidada para reduzir necrose. Operar em 3 semanas, com tabagismo ativo, aumenta o risco de sofrimento do retalho, infecção e deiscência. A conduta ética é informar o risco, recomendar adiamento e registrar a recusa em termo de consentimento esclarecido, sem abandonar a paciente. Se ela mantiver a decisão, deve-se otimizar: avaliar com teste de nicotina/cotina, oferecer apoio farmacológico, considerar internação para cessação, planejar retalho com vascularização robusta e evitar tensão. No consentimento, documentar: risco aumentado de necrose parcial ou total do retalho, necessidade de reoperação e enxertos, trombose venosa, complicações da ferida abdominal, hérnia, tempo de internação prolongado, risco anestésico agravado pelo tabagismo e IMC, e possibilidade de reconstrução em múltiplos tempos. Deve-se também discutir a alternativa de adiar e o impacto psicológico. A decisão compartilhada, com registro escrito, protege a paciente e o cirurgião.
3. No pós-operatório de 10 dias, há área de 3 cm de escurecimento na borda do retalho abdominal e secreção serosa. Qual a conduta imediata e como diferenciar sofrimento venoso de arterial?
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A conduta inicial é conservadora: limpeza, curativo úmido, controle de infecção, evitar pressão e tabagismo, e observação seriada. O escurecimento de borda com secreção serosa sugere congestão venosa ou necrose parcial. Congestão venosa típica: retalho escuro, edemaciado, com sangramento escuro e rápido à punctura; alívio com elevação e remoção de pontos de tensão. Isquemia arterial: palidez, retalho frio, enchimento capilar lento, sangramento mínimo; pode exigir revisão de anastomose. Como se trata de retalho pediculado ou perfurante, a congestão é mais comum. Se houver dúvida, não se deve esperar necrose estabelecida: reavaliar vascularização, considerar sangria com sanguessuga medicinal em casos selecionados e revisão cirúrgica se progressão. Antibiótico guiado por cultura se sinais de infecção. A área necrótica delimitada deve ser desbridada tardiamente, após demarcação, preservando tecido viável. Documentar evolução diária e fotografias.