Cirurgia de afirmação de gênero: mastectomia e decisão sobre enxerto de mamilo
Pessoa de 24 anos, designada mulher ao nascimento, em uso de testosterona há 18 meses, com diagnóstico de disforia de gênero confirmado por equipe multiprofissional. Solicita mastectomia bilateral com reconstrução torácica masculinizante. Exame: mama com volume moderado, ptose leve, pele com boa elasticidade, distância mamilo-esternal de 22 cm, diâmetro areolar de 4,5 cm, sem cicatrizes torácicas. IMC 26. Não fuma. Deseja preservar sensibilidade e evitar cicatriz vertical. Discute-se entre técnica com pedículo areolar e enxerto livre de complexo areolomamilar. A paciente pergunta sobre risco de necrose do mamilo, recidiva de tecido mamário e necessidade de revisão.
1. Qual técnica é mais adequada para o volume e a ptose descritos, e como você justifica a escolha diante do desejo de preservar sensibilidade e evitar cicatriz vertical?
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Com volume moderado, ptose leve e distância mamilo-esternal de 22 cm, a técnica de dupla incisão com pedículo areolar (pedículo inferior ou superomedial) é viável e preserva melhor a sensibilidade e a projeção do complexo areolomamilar. A cicatriz resultante é periareolar e horizontal, sem componente vertical, o que atende ao desejo da paciente. O enxerto livre de complexo areolomamilar seria reservado para volumes maiores, ptose acentuada ou quando o pedículo não alcança a posição desejada; ele tem maior risco de perda parcial e perda de sensibilidade. A escolha deve considerar a espessura do retalho cutâneo, a vascularização e a experiência da equipe. Deve-se explicar que a preservação sensitiva é parcial e variável, e que revisões (contorno, dog ear, ajuste areolar) são comuns. A decisão compartilhada, com fotografias e expectativas realistas, é essencial.
2. Como você orienta a paciente sobre risco de necrose do complexo areolomamilar e sobre a possibilidade de recidiva de tecido mamário, e quais medidas reduzem esses riscos?
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O risco de necrose parcial do complexo areolomamilar em pedículo varia conforme técnica e espessura do retalho, sendo menor no pedículo bem vascularizado e maior em enxerto livre. Medidas: preservar vasos perfurantes, evitar tensão e cauterização excessiva, manter retalho de espessura adequada, não usar compressão excessiva e orientar cessação de tabagismo. A recidiva de tecido mamário ocorre quando se deixa parênquima residual, sobretudo na região infraareolar e na cauda axilar; a remoção deve ser completa, com cuidado para não comprometer a vascularização do mamilo. O tecido remanescente pode crescer com testosterona e exigir revisão. A paciente deve ser informada de que a mastectomia de afirmação não é oncológica e que o risco de câncer de mama não é eliminado, sendo necessário manter rastreamento conforme risco e diretrizes. Documentar consentimento sobre necrose, perda de sensibilidade, cicatrizes, revisões e possibilidade de contorno torácico irregular.
3. No 7º dia, há necrose parcial de 30% da aréola e coleção serosa em loja mamária direita. Qual a conduta e como isso altera o planejamento de revisão?
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A necrose parcial delimitada deve ser tratada com curativo úmido, desbridamento conservador do tecido inviável e controle de infecção; não se deve desbridar tecido viável precocemente. A coleção serosa deve ser puncionada com assepsia e enviada para cultura se houver sinais flogísticos; drenagem pode ser necessária se recorrente. Antibiótico apenas se infecção confirmada ou alto risco. A revisão deve ser adiada até a demarcação completa e a cicatrização, geralmente após 3 a 6 meses. O planejamento inclui reconstrução do complexo areolomamilar (enxerto ou tatuagem), correção de contorno e simetria, e possível revisão da cicatriz. A paciente deve ser informada de que a necrose parcial não invalida o resultado final, mas aumenta o número de procedimentos. Registrar evolução e orientar sinais de alarme.