Reconstrução de defeito facial após ressecção de carcinoma basocelular
Homem de 68 anos, hipertenso controlado, sem tabagismo, com carcinoma basocelular nodular de 2,2 cm na asa nasal direita, estendendo-se até a ponta e a face lateral do nariz. A ressecção com margem de 4 mm deixa defeito de 2,8 cm envolvendo a asa, a ponta e parte do dorso nasal, com exposição de cartilagem alar. A pele adjacente é espessa e sebácea, com elastose actínica. Não há linfonodos palpáveis. Discute-se reconstrução com retalho nasolabial, retalho frontal paramediano ou enxerto composto. O paciente deseja evitar deformidade e internação prolongada.
1. Qual é a melhor opção reconstrutiva para esse defeito e por quê? Compare as alternativas considerando cor, textura, espessura e número de tempos cirúrgicos.
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O defeito envolve a asa e a ponta nasal com exposição de cartilagem, exigindo cobertura vascularizada e suporte. O retalho nasolabial é a primeira escolha para defeitos de asa e parede lateral: pele de cor e textura semelhantes, cicatriz na transição estética, pedículo confiável e possibilidade de um ou dois tempos. Para defeitos maiores ou com perda de suporte, pode-se associar enxerto de cartilagem. O retalho frontal paramediano é excelente para defeitos maiores, mas exige dois tempos e deixa cicatriz frontal visível, além de maior morbidade. O enxerto composto de hélice é útil para defeitos pequenos de asa, mas tem maior risco de necrose e não fornece cobertura robusta para cartilagem exposta extensa. Assim, o retalho nasolabial é o mais adequado, com enxerto de cartilagem para suporte da válvula e da asa. Deve-se planejar em um tempo quando possível, com cuidado para não tracionar a asa. A escolha deve ser discutida com o paciente, incluindo cicatrizes e revisões.
2. Como você planeja a reconstrução da borda da asa e da válvula nasal para evitar colapso e deformidade em alça? Quais são os pontos críticos técnicos?
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A borda da asa e a válvula precisam de suporte rígido. Pontos críticos: (1) reconstruir a borda alar com enxerto de cartilagem auricular ou septal, em faixa, fixado à borda piriforme e à cartilagem alar remanescente; (2) evitar enxerto demasiadamente espesso, que obstrui a válvula; (3) posicionar o retalho sem tensão, com rotação suficiente para não tracionar a asa; (4) preservar o revestimento interno, usando retalho de mucosa ou dobrando o retalho quando necessário; (5) manter o sulco nasolabial natural; (6) evitar compressão excessiva no pós-operatório. A válvula pode ser estabilizada com enxerto em concha. Deve-se avaliar a perviedade aérea no intraoperatório e no pós-operatório. A reconstrução em dois tempos pode ser necessária para ajuste de contorno.
3. No pós-operatório, o paciente apresenta congestão do retalho nasolabial com cianose e edema. Qual a conduta e quais fatores de risco estão presentes nesse caso?
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A congestão venosa do retalho nasolabial pode ser causada por pedículo estreito, torção, tensão ou compressão. Conduta: remover pontos de tensão, elevar a cabeça, evitar compressão, aplicar calor local suave e observar. Se não houver melhora, revisar o pedículo cirurgicamente. Não se deve aplicar sanguessuga na face de rotina. Fatores de risco no caso: pele espessa e sebácea, elastose actínica, idade, hipertensão e possibilidade de pedículo curto. O paciente não fuma, o que é favorável. Deve-se documentar e orientar sinais de alarme. Se houver necrose parcial, tratar conservadoramente e planejar revisão.