Mamoplastia de redução em paciente com hipertrofia mamária e sintomas osteomusculares
Mulher de 38 anos, IMC 29, com hipertrofia mamária bilateral (volume estimado de 1.200 mL por mama), ptose grau III, distância mamilo-esternal de 34 cm, sulco inframamário com intertrigo crônico e dor cervical e lombar refratária a fisioterapia. Refere tabagismo social (5 cigarros/dia) e uso de anticoncepcional oral. Deseja redução para cerca de 400 mL, com preservação da amamentação futura e sensibilidade. Exame: simetria razoável, sem nódulos palpáveis, pele com boa qualidade. Discute-se técnica com pedículo superior versus inferior e possibilidade de cirurgia em um tempo.
1. Qual técnica de pedículo é mais adequada para ptose grau III e volume de 1.200 mL, considerando o desejo de preservar sensibilidade e amamentação? Justifique.
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Para ptose grau III e volume de 1.200 mL, o pedículo inferior (ou superomedial) é geralmente mais seguro para a vascularização do complexo areolomamilar, especialmente em grandes reduções. O pedículo superior tem maior risco de congestão em ptoses acentuadas e grandes volumes, embora preserve bem a sensibilidade em alguns casos. A preservação da amamentação é variável e não garantida em qualquer técnica; deve-se informar que a redução pode comprometer a lactação. A sensibilidade também pode diminuir, sobretudo com ressecção ampla. A escolha deve considerar a experiência da equipe e a vascularização. A técnica de pedículo inferior com cicatriz em T invertido é adequada, com remoção de parênquima inferior e central. Deve-se evitar ressecção excessiva do pedículo. A paciente deve ser informada de que a amamentação futura pode ser parcial ou impossível, e que a simetria pode exigir revisão.
2. Como você aborda o tabagismo e o IMC antes da cirurgia, e quais riscos específicos devem ser discutidos no consentimento?
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O tabagismo, mesmo social, aumenta risco de necrose cutânea e de complexo areolomamilar. Recomenda-se cessação por pelo menos 4 semanas antes e após a cirurgia, com apoio. O IMC 29 não contraindica, mas aumenta risco de complicações de ferida, seroma e trombose; deve-se orientar perda de peso e otimizar comorbidades. O consentimento deve incluir: necrose parcial do complexo areolomamilar, deiscência, infecção, seroma, hematoma, alteração de sensibilidade, dificuldade ou impossibilidade de amamentar, alteração de pigmentação, cicatrizes hipertróficas, assimetria e necessidade de revisão. Também se deve discutir o risco anestésico e tromboembólico, com profilaxia. A paciente deve ser informada de que a redução alivia sintomas, mas não garante resolução completa da dor.
3. No 5º dia, há área de necrose escura de 2 cm na junção em T invertido e seroma. Qual a conduta e como prevenir recidiva?
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A necrose na junção em T é comum por tensão e vascularização limítrofe. Conduta: desbridamento conservador do tecido necrótico, curativo úmido, controle de infecção e drenagem do seroma com punção asséptica. Evitar tensão na sutura, revisar pontos e orientar repouso relativo. A prevenção inclui planejamento de ressecção que evite tensão na junção, sutura em camadas sem tensão, cessação do tabagismo, controle de peso e drenagem adequada. A revisão estética pode ser feita após cicatrização. Documentar e orientar sinais de alarme.