Reconstrução de defeito de couro cabeludo após ressecção de tumor
Mulher de 61 anos, diabética tipo 2 controlada, com carcinoma espinocelular de 4 cm no couro cabeludo parietal esquerdo, aderido à gálea, sem invasão óssea na tomografia. A ressecção com margem de 1 cm deixa defeito de 6 cm de diâmetro, com periósteo exposto em parte da área e gálea íntegra na periferia. A pele adjacente é fina e irradiada por tratamento prévio de outro tumor há 5 anos. Não há linfonodos. Discute-se enxerto de pele parcial, retalho de rotação local, retalho de gálea ou retalho livre. A paciente deseja cobertura definitiva em um tempo e evitar cicatriz extensa.
1. Qual é a melhor estratégia de cobertura para esse defeito de 6 cm com periósteo exposto e pele adjacente irradiada? Justifique comparando as opções.
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O periósteo exposto não aceita enxerto de pele parcial diretamente, pois falta leito vascular. A pele adjacente irradiada tem vascularização comprometida, o que torna retalhos locais de rotação de risco elevado. O retalho de gálea é uma opção para defeitos pequenos e com gálea íntegra, mas não cobre periósteo exposto extenso. O retalho livre (ex.: retalho anterolateral da coxa ou radial) é a opção mais segura para defeitos de 6 cm com leito comprometido, mas exige microcirurgia e maior morbidade. Alternativa: retalho de rotação amplo com base em gálea, se a vascularização permitir, ou retalho de pedículo temporal. Para um defeito de 6 cm, o retalho livre é preferível quando há periósteo exposto e pele irradiada, pois fornece cobertura vascularizada e definitiva em um tempo. Deve-se avaliar vasos receptores e estado clínico. Se a paciente não for candidata, pode-se usar retalho de gálea com enxerto sobre a gálea, mas com maior risco. A decisão deve ser compartilhada.
2. Como você planeja a reconstrução em um tempo e quais são os riscos específicos em paciente diabética com pele irradiada?
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O planejamento inclui ressecção com margens, avaliação da gálea e do periósteo, escolha do retalho e vasos receptores. Em um tempo, o retalho livre permite cobertura definitiva. Riscos: trombose anastomótica, necrose do retalho, infecção, deiscência, complicações da área doadora e descompensação glicêmica. O diabetes aumenta risco de infecção e de cicatrização. A pele irradiada aumenta risco de necrose de retalhos locais. Deve-se otimizar glicemia, profilaxia antibiótica, controle de pressão e evitar tensão. A paciente deve ser informada de que pode haver necessidade de enxerto complementar ou revisão. A monitorização do retalho é essencial. Alternativa: retalho de gálea com enxerto, se a vascularização permitir, com menor morbidade, mas maior risco de perda.
3. No 3º dia, o retalho livre apresenta palidez e enchimento capilar lento. Qual a conduta e como diferenciar de congestão venosa?
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Palidez e enchimento capilar lento sugerem isquemia arterial. Conduta: revisão cirúrgica imediata, exploração da anastomose, trombectomia se necessário, verificar vaso receptor e evitar vasoespasmo. Não se deve esperar. Congestão venosa cursa com retalho escuro, edemaciado e sangramento escuro à punctura; isquemia arterial cursa com palidez, retalho frio e sangramento mínimo. A diferenciação clínica é importante, mas a revisão cirúrgica é indicada em ambos os casos se não houver melhora rápida. Deve-se documentar o tempo de isquemia e comunicar a paciente. A equipe deve monitorar com Doppler e avaliação horária.