Cirurgia Plástica: Fundamentos, Retalhos e Cicatrização
Núcleo conceitual
O candidato deve dominar a fisiologia da cicatrização por primeira intenção (fases hemostática, inflamatória, proliferativa e de remodelação), a diferença entre regeneração e reparo com fibrose, e os fatores que retardam a cicatrização (diabetes, tabagismo, radioterapia, corticoides, isquemia, infecção). Entenda a vascularização cutânea: plexos subdérmico e subfascial, artérias musculocutâneas e septocutâneas, e o conceito de angissomo/perfossomo, base da classificação moderna dos retalhos perfurantes.
Retalhos e enxertos
Diferencie enxerto de espessura parcial e total (a viabilidade depende de leito vascular, não de pedículo) de retalhos locais, regionais e livres. Saiba as indicações e limitações de avanço, rotação, transposição, interpolação e retalhos musculares (grande dorsal, reto abdominal, TRAM, tensor da fáscia lata). Domine a classificação de Mathes-Nahai e o conceito de retalho de fluxo reverso. Para retalhos livres, conheça a monitorização (cor, temperatura, reenchimento capilar, Doppler) e a janela de trombose.
Armadilhas de prova
Cuidado com questões que confundem retalho de padrão axial com randomizado, ou que atribuem sobrevida do enxerto ao pedículo. Outra pegadinha frequente: a zona de maior risco em retalho de rotação é a ponta distal (triângulo de Burow), não a base. Em queimaduras, não confunda escara de coagulação com necrose de conversão.
Regra prática
Regra dos terços para enxerto: 1/3 sobrevive por embebição plasmática, 1/3 por inosculação e 1/3 por neovascularização; por isso enxertos sobre osso cortical exposto, cartilagem ou tendão sem peritendíneo falham.
Exemplo trabalhado
Paciente com defeito de couro cabeludo expondo calota óssea sem periósteo: enxerto cutâneo não pega. A conduta é retalho muscular (temporal ou grande dorsal livre) ou retalho de rotação com pericrânio, seguido de enxerto sobre o músculo.
Cirurgia da Mama: Estética e Reconstrutiva
Núcleo conceitual
Domine a anatomia cirúrgica da mama: ligamentos de Cooper, fáscia peitoral, espaço retromamário, vascularização (torácica interna, torácica lateral, toracoacromial) e inervação sensitiva (nervo intercostobraquial, ramos intercostais). Entenda a drenagem linfática para axila, cadeia mamária interna e infraclavicular, base do estadiamento e da linfadenectomia.
Estética
Saiba as indicações de mamoplastia de aumento (incisões periareolar, inframamária, axilar; planos subglandular, subfascial, submuscular dual-plane), mastopexia e mamoplastia redutora com técnica de pedículo superior, inferior ou central. Conheça a técnica de Biesenberger, Pitanguy e a importância da cicatriz em T invertido. Complicações: contratura capsular (classificação de Baker), seroma, hematoma, infecção, necrose areolar, alteração de sensibilidade.
Reconstrutiva
Diferencie reconstrução imediata e tardia, autóloga (TRAM, DIEP, retalho de grande dorsal, omental) e aloplástica (expansor/implante). Entenda o conceito de preservação de pele e de complexo areolopapilar, além da simetrização contralateral. Em mastectomia, conheça a linfadenectomia seletiva e o linfonodo sentinela.
Armadilhas de prova
Cuidado com questões que afirmam ser a contratura capsular sempre indicação de troca imediata; Baker I e II geralmente são observados. Outra pegadinha: o retalho de grande dorsal é útil para reconstrução de mama irradiada, mas pode causar contratura e perda de volume a longo prazo. Não confunda reconstrução com implante em paciente irradiada como primeira escolha.
Regra prática
Em paciente com ptose e necessidade de aumento, a escolha entre aumento simples, mastopexia com implante ou mastopexia com retalho depende da distância entre mamilo e sulco inframamário, do volume e da qualidade da pele.
Exemplo trabalhado
Paciente com ptose grau II e hipotrofia: mastopexia com implante em plano dual-plane, avaliando a distância mamilo-sulco > 8 cm e a necessidade de pedículo superior.
Cirurgia da Face: Rinoplastia, Blefaroplastia e Ritidoplastia
Núcleo conceitual
Domine a anatomia da face em camadas (pele, tecido subcutâneo, SMAS, músculos, periósteo) e a vascularização (artéria facial, temporal superficial, angular) para evitar necrose e cegueira em preenchimentos. Entenda a inervação motora (nervo facial e seus ramos) e sensitiva (trigêmeo).
Rinoplastia
Saiba a diferença entre técnica aberta e fechada, a importância do dorso, da ponta e da válvula nasal. Entenda os enxertos de cartilagem (septo, concha, costela) e as manobras de preservação do dorso. Complicações: irregularidade dorsal, desvio septal residual, perfuração septal, síndrome da válvula.
Blefaroplastia e ritidoplastia
Conheça a anatomia palpebral (tarso, septo orbital, gordura pré-aponeurótica), a avaliação de ptose palpebral e a diferença entre blefaroplastia superior e inferior. Em ritidoplastia, domine o plano de dissecção (subcutâneo, SMAS, deep plane), a proteção do nervo facial e as complicações (hematoma, lesão nervosa, alopecia, cicatriz).
Armadilhas de prova
Cuidado com questões que indicam preenchimento na glabela sem alertar sobre risco de cegueira por embolização. Outra pegadinha: a blefaroplastia inferior não trata necessariamente a ptose palpebral; é preciso avaliar a função do músculo levantador. Não confunda ritidoplastia profunda com maior risco de lesão do nervo facial.
Regra prática
Em rinoplastia, a manobra de Cottle avalia a válvula nasal interna; se melhora a respiração, a obstrução é de válvula e pode se beneficiar de enxerto de expansão.
Exemplo trabalhado
Paciente com obstrução nasal e desvio septal: teste de Cottle positivo, indicando componente valvar; planejar septoplastia com enxerto de expansão e avaliação da ponta.
Cirurgia do Contorno Corporal e Abdominoplastia
Núcleo conceitual
Domine a anatomia da parede abdominal: músculos reto, oblíquo, transverso, aponeurose, linha alba, vascularização (epigástrica superior e inferior, circunflexa ilíaca) e inervação (nervos intercostais, ilioinguinal, iliohipogástrico). Entenda a classificação de diástase e hérnias e a importância da correção da aponeurose.
Técnicas
Saiba as indicações de abdominoplastia clássica, miniabdominoplastia, abdominoplastia em âncora e lipoabdominoplastia. Conheça a técnica de Pitanguy, a preservação do umbigo e a drenagem. Em lipoaspiração, domine a classificação de complicações, o limite de volume e a síndrome de embolia gordurosa. Entenda a braquioplastia, a cruroplastia e a cirurgia pós-bariátrica com suas particularidades.
Armadilhas de prova
Cuidado com questões que afirmam ser a lipoaspiração isenta de risco de tromboembolismo; a profilaxia é obrigatória. Outra pegadinha: a abdominoplastia em paciente com hérnia umbilical deve incluir correção da hérnia, não apenas plicatura. Não confunda seroma com hematoma na apresentação clínica.
Regra prática
Em lipoabdominoplastia, a preservação das perfurantes da artéria epigástrica inferior e a dissecção limitada reduzem o risco de necrose cutânea.
Exemplo trabalhado
Paciente pós-bariátrica com grande excedente cutâneo e diástase: planejar abdominoplastia em âncora com plicatura da aponeurose, correção de hérnia e avaliação de cirurgia de braços e coxas em segundo tempo.
Cirurgia Crânio-Maxilofacial e Queimaduras
Núcleo conceitual
Domine a anatomia do esqueleto facial, a classificação de Le Fort, a fratura de mandíbula e a fratura zigomática. Entenda os princípios de redução e fixação (placas e parafusos, osteossíntese). Saiba a avaliação de via aérea e trauma cranioencefálico associado.
Queimaduras
Conheça a classificação de profundidade (1º, 2º superficial, 2º profundo, 3º e 4º grau), a regra dos nove para estimativa de superfície corporal queimada e a reposição volêmica pela fórmula de Parkland. Entenda a fisiopatologia do choque térmico, a escarotomia e a fasciotomia, e as infecções (Pseudomonas, Candida).
Armadilhas de prova
Cuidado com questões que aplicam a regra dos nove em crianças sem ajuste (cabeça maior, membros menores). Outra pegadinha: a fórmula de Parkland usa apenas cristaloide nas primeiras 24 horas, com metade nas primeiras 8 horas. Não confunda queimadura de 2º grau superficial com profunda na conduta cirúrgica.
Regra prática
Regra dos nove no adulto: cabeça 9%, cada membro superior 9%, cada membro inferior 18%, tronco anterior 18%, tronco posterior 18%, períneo 1%.
Exemplo trabalhado
Adulto de 70 kg com queimadura de 30% de superfície corporal: Parkland = 4 mL × 70 × 30 = 8.400 mL em 24 horas, sendo 4.200 mL nas primeiras 8 horas.