Isquemia crítica em paciente frágil com pé diabético infectado

Trata-se de pé diabético com isquemia crítica (pressão absoluta baixa, ITB 0,35) e infecção de partes moles moderada a grave, com exposição de tendão e secreção purulenta. A prioridade inicial é controlar a infecção e estabilizar o paciente: internação, coleta de culturas profundas antes de antibiótico quando possível, antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura de gram-positivos e gram-negativos, controle glicêmico intensivo, avaliação de necessidade de desbridamento cirúrgico urgente do tecido necrótico e drenagem se houver coleção. A isquemia limita a cicatrização e a resposta ao desbridamento, mas a infecção não controlada é ameaça imediata à vida e ao membro; portanto, o desbridamento e o controle infeccioso vêm primeiro, com revascularização planejada assim que o quadro infeccioso estiver controlado ou em paralelo, conforme gravidade. A avaliação vascular deve definir anatomia por angiotomografia ou angiografia, com nefroproteção pelo risco renal. A família deve ser informada de que amputação não é inevitável, mas depende de revascularização viável, controle de infecção e suporte funcional; a fragilidade e a vida solo são fatores que exigem planejamento de reabilitação.

O objetivo é salvar o membro e permitir cicatrização da ferida plantar, o que exige fluxo direto para o pé, preferencialmente para a artéria que irriga a região da ferida. Com femoral superficial e poplítea ocluídas e apenas tibial anterior e fibular pérvias, a revascularização deve ser distal. Em paciente frágil, com insuficiência cardíaca e vida solo, a opção endovascular por recanalização e stent pode ser preferível se a anatomia permitir, por menor morbidade; no entanto, oclusões longas com doença distal difusa têm menor durabilidade, e a ferida infectada exige cicatrização rápida. A cirurgia aberta com bypass femoral-distal ou poplíteo-distal usando veia autóloga é a opção de maior durabilidade quando há conduto adequado e paciente operável, mas o risco cirúrgico e a fragilidade pesam. Uma estratégia híbrida pode ser considerada. A escolha deve priorizar a probabilidade de cicatrização e a capacidade de reintervenção, com decisão compartilhada. A amputação primária só se justifica se não houver alvo revascularizável, se o pé for não funcional ou se o risco for proibitivo; não é o caso inicialmente.

Devem ser avaliados: capacidade funcional prévia e potencial de reabilitação, cognição, nutrição, continência, comorbidades cardíacas e renais, risco anestésico, suporte familiar e domiciliar, adesão prevista a curativos e anticoagulação, e expectativa de vida. A paciente mora sozinha e é dependente para atividades instrumentais, o que aumenta risco de falha de curativos, infecção e queda; isso não contraindica revascularização, mas exige plano de suporte, curativo domiciliar, acompanhamento de enfermagem e reabilitação. Documentar em prontuário: estado funcional basal, escala de fragilidade, risco cirúrgico, decisão compartilhada com a família, alternativas discutidas (revascularização, desbridamento, amputação), metas de cuidado e responsáveis pelo seguimento. A documentação deve incluir a justificativa da escolha e o plano de reavaliação, para evitar decisões precipitadas e garantir continuidade.