Dor abdominal após reparo de aneurisma roto e choque
Homem de 61 anos, hipertenso, submetido a reparo aberto de aneurisma de aorta abdominal roto, com clampeamento suprarrenal por 35 minutos, perda sanguínea estimada de 4 L e transfusão maciça. No pós-operatório imediato, está sedado, em ventilação mecânica, com noradrenalina em dose moderada, débito urinário de 0,3 mL/kg/h, acidose metabólica com lactato 6 mmol/L, creatinina em ascensão, e abdome distendido. Duas horas depois, apresenta piora hemodinâmica, queda de plaquetas e sangramento pelo dreno. A equipe discute reexploração versus observação.
1. Quais são as principais hipóteses para a deterioração e como você organizaria a investigação e a conduta imediata?
Read the worked answer
As hipóteses incluem sangramento pós-operatório (coagulopatia, falha de sutura), síndrome compartimental abdominal, isquemia mesentérica ou de membro, lesão renal por clampeamento e hipoperfusão, e sepse. A conduta imediata é estabilização: reposição volêmica guiada, correção de coagulopatia com plaquetas, plasma e fibrinogênio conforme exames, reversão de anticoagulantes, e avaliação cirúrgica urgente. Deve-se medir pressão intra-abdominal e considerar descompressão se síndrome compartimental. Exames: hemograma, coagulograma, gasometria, lactato, creatinina, ultrassom à beira-leito para avaliar líquido livre e perfusão, e tomografia se estável. A reexploração é indicada se houver instabilidade com suspeita de sangramento ativo, sinais de isquemia ou síndrome compartimental; a observação só é razoável em paciente estável, sem sinais de sangramento ativo e com causa corrigível identificada. A decisão deve ser rápida, pois o choque persistente piora prognóstico.
2. Como você diferencia isquemia mesentérica de outras causas de acidose e dor abdominal nesse contexto, e qual é a conduta se a suspeita for alta?
Read the worked answer
A isquemia mesentérica deve ser suspeitada em dor abdominal desproporcional ao exame, acidose metabólica persistente, lactato elevado, diarreia sanguinolenta e piora hemodinâmica, especialmente após clampeamento suprarrenal e hipoperfusão. A diferenciação com síndrome compartimental, sangramento e sepse é feita por exame abdominal, pressão intra-abdominal, resposta à reposição volêmica, imagem e laparotomia quando necessário. A angiotomografia é o exame de escolha em paciente estável; se instável ou com sinais de peritonite, a laparotomia exploradora é indicada sem atraso. Se houver isquemia, a conduta é ressecção de segmento necrótico, revascularização quando possível, e second-look em 24 a 48 horas. O atraso no diagnóstico é o principal fator de mortalidade.
3. Que medidas de prevenção e monitorização você adotaria nas primeiras 48 horas para reduzir lesão renal e complicações abdominais?
Read the worked answer
Manter perfusão adequada com metas individualizadas de pressão arterial, evitar excesso de cristaloide, monitorar débito urinário e creatinina, evitar contraste nefrotóxico e fármacos nefrotóxicos, ajustar doses renais, e monitorar pressão intra-abdominal de forma seriada. Controlar glicemia, corrigir acidose com cautela, manter normotermia e tratar coagulopatia. Avaliar perfusão de membros e sinais de isquemia. A reavaliação clínica frequente e a baixa limiar para tomografia ou reexploração são essenciais. Documentar metas e responsáveis.